有创颅内压监测在重症高血压脑出血患者治疗中的应用

陈世平 袁晓东 黄晓明 唐文华 郑安锡 张 渝

（成都大学附属医院 神经外科，成都 610081）

颅内压（Intracranial Pressure，ICP）反应了颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，ICP 增高是引起脑灌注压降低、脑血流量减少的主要原因。颅内压增高可以引起脑血流量下降，脑组织缺血缺氧以及继发性脑损害。通过持续颅内压监护，有利于及时发现病情变化，并给予及时处理。目前ICP 已广泛应用于重型颅脑损伤的救治［1］，但在高血压性脑出血救治中的运用较少。我科自2008 年1 月～2011年12月收治80例重症高血压脑出血患者，现将临床资料总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准：自发性脑出血，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分；头颅CT 提示脑内血肿。有高血压病史，入院时血压明显增高，排除脑血管畸形或动脉瘤出血的诊断。

排除标准：高血压病史，入院时血压明显增高，双侧瞳孔散大并固定；家属拒绝治疗；伤后24h以上入院。80例病后24h 内人院的高血压脑出血患者。其中男46例，女性34例。平均年龄68.7（41～95）岁；根据入院时GCS评分标准，GCS评分3～5分26例，6～8分54例。出血部位：基底节区38例，丘脑10例，脑干出血12例，脑叶出血6例，小脑出血14例。

1.2 分组方法

根据是否使用有创颅内压检测，分为颅内压监测组和对照组。两组在性别、年龄、出血部位、GCS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。

1.3 治疗方法

颅压监测组：所有病例均采用美国强生公司生产的光导纤维颅内压监护仪。均行脑实质穿刺，12例在床旁执行，5例手术室执行。其后持续监测颅内压，并根据颅内压变化水平调整治疗方案，ICP＞20mmHg且持续超过15min时给予甘露醇250ml＋呋塞米（速尿）20 mg静脉滴注。若发现ICP 突然增加超过10mmHg，给予甘露醇＋呋塞米静脉滴注后ICP无显著降低者立即复查头颅CT，根据CT片上血肿大小及变化、中线移位程度、颅内压变化趋势决定手术或保守治疗。ICP＞40m mHg，对快速使用甘露醇后能迅速降10 mmHg 左右者立即手术。

对照组：对照组则根据临床GCS评分、瞳孔变化、CT 检查所见及脑水肿进程行保守治疗（34例）及手术治疗（27例）。

两组其他处理相同，包括脱其余治疗包括抗感染、预防应激性溃疡、神经营养等。

1.4 疗效评价标准

伤后3个月根据GOS对两组患者进行预后评价。分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态及死亡。

1.5 统计学处理

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行统计处理。使用软件SPSS 11.0进行统计计算，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 颅压监测组

共25例，良好6例（24%），轻残7例（28%），重残7例（28%），植物生存2例（8%），死亡3例（12%）；其中5例监护期间出现ICP＞40 mmHg，检查发现迟发性颅内血肿或原位血肿增大，中线明显移位，即手术治疗，术后3例轻残1例重残1例死亡。3例患者20mmHg＜ICP＜40mmHg时颅压增高，复查头颅CT 显示水肿加重，不具备手术指征，调整脱水药物用量后，病情平稳好转。并发症电解质紊乱3例（12%），肾功能损害4例（16%），应激性溃疡5例（20%），肺部感染10例（40%）。

2.2 对照组

共55例，良好9例（16.4%），轻残11例（20%），重残15例（27.3%），植物生存3例（5.4%），死17例（30.9%）。其中9例发现意识障碍，瞳孔改变，CT 检查提示颅内血肿增大，出现迟发血肿或脑水肿较入院时明显加重中线明显移位而行手术治疗，3例轻残，2例重残，4例死亡。对照组发生电解质紊乱16例（29.1%），肾功能损害14例（25.4%），应激性溃疡15例（27.2%），肺部感染32例（51.2%）。

两组治疗结果提示监护组疗效明显好于常规治疗组（P＜0.05）。肺部感染及应激性溃疡发生率比较差异无统计学 意义（P＞0.05）；而急性肾功能损害及电解质紊乱的发生率ICP 组低于对照组，二组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压脑出血患者常伴有ICP 增高，在临床上属于一种复杂的病理生理过程。颅腔内容物为脑组织，脑血容量和脑脊液的总和。对颅腔壁所产生的压力即为ICP，高血压脑出血患者引起ICP 增高原因主要是颅内血肿，脑水肿，脑室系统被血阻塞导致的梗阻性脑积水，以及以毛细血管床广泛扩张为主要表现形式的急性脑肿胀等。初期，脑组织可通过减少颅内血液灌注、脑脊液分泌来代偿，但当容积一压力曲线到达一定的临界点后，则代偿机能丧失，颅内压迅速增高［2］。持续ICP 监护的重要性在于提示和应对高颅压所引发的继发性颅脑损伤，包括全身性因素和脑局部因素。前者包括低血压、高血糖、低氧血症、高热和电解质紊乱等。后者包括脑水肿、脑梗塞、脑充血等。持续ICP监护能及时了解每个瞬间的数值变化，可以在颅高压出现相关表现前，早期发现ICP 增高，以便进一步检查，如复查头颅CT，有利于早期诊断和发现迟发性颅内血肿、术后复发血肿和急性脑积水，早期处理，减少医疗纠纷。监测组有5例患者放置颅内压探头后出现顽固性ICP增高，而患者的意识水平、生命体征未出现明显变化，及时复查头颅CT 后发现颅内血肿增加4例，急性梗阻性脑积水1例，予及时手术治疗并取得相对较好疗效。而对照组患者往往容易贻误手术时机。由此可见，持续ICP该作为重型高血压脑出血患者的常规监测指标。

在临床工作中，控制ICP增高的主要药物是脱水剂，未做ICP监护时，而对ICP变化情况和治疗效果则了解不多，脱水药物剂量和间期神经外科应用脱水剂一般按常规或凭经验用药，结果是并发症发生较多且效果不理想［3］。笔者通过监测发现，即使GCS评分相同，CT 表现类似，ICP也可以差异很大。对于此类患者若不能合理使用甘露醇等药物降低ICP，容易引起电解质紊乱和肾功能损害，还可导致其蓄积、漏入脑组织间隙而加重脑水肿。本组患者在ICP正常时不用甘露醇，在观察过程中非常规使用甘露醇，显著减少了甘露醇的用量，亦有利于维持水电解质平衡和减少肾功能损害的发生率。笔者体会，甘露醇等脱水药物的使用应取决于ICP 控制情况，避免治疗的盲目性，强调甘露醇的降颅压作用而非预防性降颅压的作用。

单纯因颅内压监测引起的并发症少见［4］，手中并发症主要为颅内出血。出血主要是由于穿刺损伤、止血不严密或者患者处于低凝状态所致。颅内感染则多见于脑室内ICP 监护，表现为发热、脑脊液内白细胞数升高等。所以术中要严格遵守无菌操作，术后常规使用抗生素预防感染，且ICP 探头不宜放置过久（最好控制在7d内）。一旦感染发生，应该拔除探头，及时使用针对性的抗生素治疗颅内感染。本组25例患者行ICP 监护后仅一例出现ICP探头植入术相关的颅内感染，予拔除探头和全身应用敏感抗生素后好转，未见穿刺操作相关的颅内血肿，严重并发症少见。

总之，通过监测可以及时了解ICP 的变化。有利于早期发现病情变化、指导治疗和提高疗效。在积极预防并发症和改善预后方面具有重要临床意义。

［1］Lavinio A，Menon DK.Intracrania pressure：why we monitor it，how to monitor it，what to do with the number and what the future7［J］.Curt Opin An aesthesiol，2011，24（2）：117－123.

［2］Farahvar A，Huang JH，Papadakos PJ.1ntraeranial monitoring in traumatic brain injury［J］.Curr Opin An aesthesiol，2011，24（2）：209－213.

［3］阿尤斯.颅内压监护方法的进展［J］.上海第二医科大学学报，2005，25（9）：972－974.

［4］Brain Trauma Foundation，etc.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24 Suppl 1：S1－106.

［5］章翔，黄舟，屈延，等.神经外科新进展［J］.解放军医学杂志，2010，35（5）：485－487.