肝硬化并发自发性腹膜炎的60例临床分析

谢东亮

（南昌航空大学医院内科，南昌 330034）

自发性腹膜炎（SBP）是失代偿期肝硬化常见而严重的并发症，也是影响预后的重要因素之一，多为院内感染，由于失代偿期肝硬化患者自身免疫功能低下，一旦发生较难控制，常成为病情恶化的诱因，直接影响预后。为探讨SBP的早期诊断和早期治疗，合理有效应用抗生素，笔者对60例肝硬化并发SBP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月至2011年12月南昌航空大学医院收治60例肝硬化并发SBP患者，男32例，女28例，年龄33～75岁；其中肝炎后肝硬化32例，重症肝炎13例，酒精性肝硬化8例，肝硬化合并肝癌7例。所有患者均符合SBP诊断标准［1］。

1.2 临床表现

发热32例（53.3%），腹部压痛和（或）反跳痛36例（60.0%），腹胀 55 例（91.7%），腹痛 31 例（51.7%），腹泻 5例（8.3%）。

1.3 实验室检测结果

腹水常规检测白细胞（WBC）＞0.5×109L-126 例，（0.2～0.5）×109L-110 例，（0.1～0.2）×109L-110 例，＜0.1×109L-114例；多形核白细胞计数＞0.25×109L-129例。腹水细菌培养及药敏试验结果:腹水培养阳性14例（23.3%），其中大肠埃希菌8例，克雷伯杆菌3例，肠球菌2例，流感嗜血杆菌1例；药敏试验结果对头孢曲松钠、头孢哌酮钠、左氧氟沙星敏感。

1.4 治疗与预后

在限制水钠摄入、适当补充白蛋白或血浆及保肝、利尿、维持水和电解质酸碱平衡等治疗基础上给予抗感染治疗，一般首选头孢曲松钠、头孢哌酮钠、左氧氟沙星，疗程2周。

60例患者中治愈（临床症状消失或好转，腹水消退，感染控制，病原菌检测由阳性转阴性）28例（46.7%），好转（临床症状好转，腹水基本消退，腹水常规检测白细胞及多核白细胞均降低）17例（28.3%），无效（死亡）15 例（25.0%）；15 例死亡患者中肝性脑病3例，上消化道出血4例，肝肾综合征6例，感染性休克2例。

2 讨论

SBP是肝硬化的常见并发症，肝硬化患者一旦合并自发性腹膜炎，会出现腹痛，腹水迅速增多，致使病情加重，可能导致肝肾综合征、肝性脑病、感染性休克，为患者死亡的直接原因［2］。本组显示多数患者体温正常，有相当一部分患者无典型的腹膜刺激征，腹水培养阳性23.3%，说明肝硬化合并SBP临床症状不典型，早期不易确诊，因此确诊SBP，需要根据SBP的诊断标准:1）症状:发热、寒战、腹痛、腹胀、腹泻；2）体征:腹部张力增高，腹部压痛和（或）反跳痛；3）腹水常规检测:外观清或浑浊，WBC计数＞0.5×109L-1或多形核白细胞计数＞0.25×109L-1，外周血常规白细胞计数增高；4）腹水培养阳性；5）排除继发性细菌性腹膜炎。其中第4项为确诊依据，其余4项中有2项符合也可作出临床诊断。现在观点认为，只要SBP诊断成立应立即进行经验性抗菌治疗，在用药24 h后检测腹水中白细胞和多核白细胞计数，如果与治疗前腹水检测对比减少一半，可认为抗生素治疗有效，之后根据药敏试验结果和病情变化调整用药［3］。因肠杆菌科的革兰氏阴性需氧菌和非肠球菌的链球菌是最常见的致病菌，并发SBP及败血症后，常迅速加重肝损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物的应用，尽早、足量、联合应用兼顾以上细菌的抗菌药物，迅速控制腹腔感染是治疗本病的关键。所选药物头孢哌酮是第三代头孢菌素，基本无肾毒性，对多数革兰氏阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用，能迅速进入腹水达到杀菌浓度［3］。左氧氟沙星的作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡，具有广谱抗菌作用，对大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对SBP治疗原则是:选择2～3种抗生素联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果调整抗生素，开始剂量要大，病情稳定后减量，疗程不得少于2周。

［1］秦波，郭树华.自发性细菌性腹膜炎［J］.中华肝脏病杂志，2003，11（7）:439-440.

［2］全国腹水学术讨论会制定.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准［J］.中华消化杂志，1989，9（6）:359.

［3］王魁彬，郭玲.肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎70例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（3）:569.