62例急性肠系膜上动脉栓塞的诊断和治疗

李德江 马立人

河南平顶山市中医院 平顶山 467000

急性肠系膜上动脉栓塞是极危重的急腹症，发病急、进展迅速、病情险恶，文献报道［1－2］误诊率高达80%，病死率高达70%～90%。2009－01—2012－01，我科共收治62例急性肠系膜上动脉栓塞患者，现将诊疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例患者，男39例，女23例;年龄43～84岁，平均(62.3±14.2)岁。37例合并房颤，11例有心脏瓣膜病，23例既往有急性肢体动脉栓塞病史，5例既往脑栓塞病史。

1.2 临床表现 早期表现为肠激惹征象，如腹痛、腹泻、血便，压痛阳性，肠鸣音亢进。后期因肠管坏死出现腹膜炎的症状和体征。本组60例患者以突发剧烈腹痛入院，其中2例为脑梗死患者。腹泻44例，便血25例，频繁呕吐40例，15例呕吐物为暗红色血性液，出现腹膜炎症状49例。

1.3 辅助检查 白细胞计数(10.4～31.7)×109个/L，其中55例＞20×109个/L。54例大便潜血阳性，33例血淀粉酶升高，22例术前腹部CTA提示肠系膜上动脉栓塞。

1.4 误诊情况 术前误诊35例，误诊率56.5%。误诊肠梗阻18例，急性胰腺炎6例，急性胃穿孔5例，急性胃肠炎4例，急性阑尾炎2例，原因不明腹痛待查5例。

1.5 治疗方法 62例均行剖腹探查术，经手术及病理确认。47例腹腔有血性渗出液，58例出现不同程度肠管坏死。先行肠系膜上动脉切开Fogarty取栓管取栓术，观察5 min后确认坏死肠管范围，并确定是否需要肠管切除及肠管切除范围。术后若患者腹痛症状不缓解，则行2～3次剖腹探查及肠管切除术。术后随访3～24个月。

2 结果

62例患者中4例未有明显肠管坏死，未行肠管切除术。58例患者行坏死肠管切除术，切除长度(10～50 cm，平均25.4 cm)，其中32例患者行再次剖腹探查并肠管切除，3例患者共行3次剖腹探查并肠管切除。术后1例(既往大面积脑梗)患者出现严重感染性休克，术后第3天死亡。2例(行3次肠管切除术)患者因肠管切除过多，需TPN支持，经济原因放弃治疗，术后第10天死亡。术后15～30 d内死亡5例，多因短肠综合征及多器官功能衰竭。1例患者术后1月，出现急性大面积脑梗死死亡。2例患者术后3～6个月因严重心功能不全死亡。2例患者术后6个月出现急性肢体动脉栓塞，行肢体动脉切开取栓后死亡。术后6～24个月意外死亡3例，失访25例，21例完成2 a随访。

3 讨论

急性肠系膜上动脉栓塞常见的病因有:心源性:瓣膜性心脏病、心律失常－房颤、近期心肌梗死及高龄等［3］。血管源性:动脉硬化斑块或动脉瘤导致血栓形成［4］。

本病的主要临床表现是Bergan三联征，突发上腹或脐周持续性剧烈绞痛，而无相应的腹部体征;心律不齐－房颤，心脏瓣膜病，近期心肌梗死;胃肠排空症状，起初肠鸣音可亢进，恶心、呕吐、腹泻，发病6～12 h后，可出现肠鸣音减弱，肠麻痹，腹膜炎及其他全身症状，甚至休克［5］。实验室检查白细胞 ＞20×109个/L，一定程度上反应病情的严重程度［6］。测定肠型脂肪酸结合蛋白有助于早期诊断，肠缺血15 min后该指标即显著升高［7］。肌酸激酶的动态测定对反映急性肠缺血的状态有一定的敏感性和特异性［8］。部分患者可有血、尿淀粉酶的升高。早期腹部X片可为阴性，后期可有肠腔胀气、气液平面、肠管扩张等征象。彩色超声多普勒若有肠系膜上动脉栓子及血流中断现象，即高度提示肠系膜上动脉栓塞，但肠梗阻后，肠管扩张、肠腔积气可干扰判断。对比增强腹部螺旋CT动脉血管成像(CTA)具有很高敏感性和特异性，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化［9］。经皮超选择肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜动脉栓塞金标准［10］。有人认为肠系膜上动脉栓塞死亡患者中90%是由于误诊及延误治疗造成的［11］，因此对高度怀疑肠系膜上动脉栓塞患者做有创的血管造影有时也是必要的。由于肠系膜上动脉栓塞有腹痛、呕吐、腹泻、血便等症状易被误诊为机械性肠梗阻、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症。对诊断不明的持续剧烈腹痛，早期行剖腹探查既是诊断方法又是治疗手段。

一旦确诊，尽早取栓恢复血供，避免肠管切除或缩小切除范围。即使有肠管坏死的患者也应先用Fogarty取栓导管取栓，使部分肠管恢复血供，然后再行坏死肠管切除术。对于取栓后供血仍不理想者可考虑血管搭桥术，常用术式有肠系膜上动脉－右髂动脉侧侧吻合，肠系膜上动脉－腹主动脉侧侧吻合以及肠系膜上动脉－腹主动脉血管搭桥术。文献报道［12］介入方法肠系膜上动脉溶栓治疗成功，但仅适用于发病6～8 h内无肠管坏死、腹膜炎征象及无肠梗阻表现者，若4 h腹痛持续不缓解及发生腹膜炎、肠梗阻时，应积极手术处理。

对于有冠心病，心律失常特别是房颤、心脏瓣膜病，多发动脉粥样硬化斑块，既往其他部位动脉栓塞病史者突发剧烈腹痛，应提高警惕，排除肠系膜动脉栓塞可能。早期诊断，尽早剖腹探查恢复肠管血供是治疗急性肠系膜上动脉栓塞、缩小肠管切除范围有效方法。

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