纤维支气管镜引导下双腔支气管导管插管在胸外科手术麻醉中的应用

黄 萍，魏 闯

（重庆市肿瘤研究所麻醉科 400030）

胸外科手术麻醉过程中通常会采用肺隔离技术，旨在分隔双侧肺以避免术中健侧肺受到患侧肺污染，提供良好的手术视野以及根据病情对两侧肺实施不同的通气模式［1－4］。目前，肺隔离器械主要有单腔支气管导管、支气管阻塞导管及双腔支气管导管3种［5－7］，采用双腔支气管导管行肺隔离是目前最常用、最有效的方法，而双腔支气管导管的准确定位至关重要，因其位置不当可导致多种并发症甚至危及患者生命。纤维支气管镜引导有助于双腔支气管导管的准确定位，是成功施行肺隔离的保证［2］。本研究拟探讨在纤维支气管镜引导下双腔支气管导管定位的可行性，为纤维支气管镜引导下双腔支气管导管插管定位在胸外科手术麻醉中的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本所于2010年4～10月在全身麻醉下经左侧支气管插管行胸外科手术的患者60例，年龄28～65岁，体质量42～78kg，美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）病情分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除情况：（1）气管及支气管严重畸形、狭窄或扭曲；（2）经口明视提示插管困难。将60例患者随机分为2组：传统听诊组（n＝30）及纤维支气管镜组（n＝30）。根据患者性别、身高选择F35、F37型号的双腔支气管导管。

1.2 麻醉方法 术前禁饮、禁食8h，入室后建立外周静脉通路，静脉滴注盐酸戊乙奎醚1mg，并用Datex－Ohmeda S／5多功能监护仪（美国GE）连续监测患者心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度（saturation pulse oxygen，SpO2）。面罩吸氧、去氮。芬太尼4μg／kg、丙泊酚2mg／kg及罗库溴铵0.6mg／kg静脉注射行麻醉诱导。用Macintosh喉镜实施气管插管，插管前用石蜡油充分润滑纤维支气管镜镜体和双腔支气管导管。FI－9BS纤维支气管镜（日本PENTAX公司）插入部直径为3.1mm。

1.3 操作方法 60例患者的双腔支气管导管插管操作由同一主治医生实施，另一医生记录观察数据。（1）传统听诊组患者使用传统听诊法插管，最后用纤维支气管镜精确定位。采用Macintosh喉镜实施气管插管，当双腔支气管导管套囊通过声门后，助手拔出导芯，将导管向左侧旋转90°，向前送管直至遇到阻力。通过向气管和支气管套囊充气，进行正压通气，听诊双肺并观察双侧胸廓的运动判断导管的位置。在如下情况下认为插管完成：①在每一个呼吸周期都能观察到规则的呼气末CO2波形；②双套囊充气，双肺通气时，双侧呼吸音正常；③一侧导管通气时，呼吸音和胸廓运动一致，顺应性正常，无漏气，对侧呼吸音消失。插管完成后用纤维支气管镜精确定位。否则，调整双腔管的深浅后，再用纤维支气管镜检查并定位。（2）纤维支气管镜组患者在纤维支气管镜引导下行双腔支气管导管插管。采用Macintosh喉镜实施气管插管，当双腔支气管导管通过声门后，使导管处于正位，并调整其深度大约在距门齿21～23cm处，连接螺纹管，按压呼吸皮囊，根据呼气末CO2浓度确认双腔支气管导管是否已进入气管，助手于患者门齿处协助固定导管，将纤维支气管镜从左支气管导管插入，如能看见气管隆突，则使纤维支气管镜进入左支气管，顺纤维支气管镜将双腔支气管导管滑入左支气管直至遇到阻力，然后将纤维支气管镜退出，蓝色套囊充气。纤维支气管镜从双腔支气管导管进入，适当调整导管深度，如能同时看见气管隆突和右支气管开口，以及左支气管内已充气的蓝色套囊在隆突下方，则表示定位成功。

1.4 观察指标 记录两组患者双腔支气管导管准确定位的病例数以及定位所需时间（从确认双腔支气管导管在气管内到准确定位的时间）。观察两组患者在入室时、双腔支气管导管插管完成即刻、双腔支气管导管插管完成后3min的心率，平均动脉压。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用两独立样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者在性别构成比、年龄及体质量等一般情况方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。30例传统听诊组患者经纤维支气管镜检查，发现其准确定位17例，占56.7%，13例（43.3%）需在纤维支气管镜协助下进一步调整位置。纤维支气管镜组有1例患者在纤维支气管镜镜端进入左主支气管后，双腔支气管导管无法继续进入，换用小1号双腔支气管导管后，定位成功，其定位所需时间按再次插入气管的时间记录，其余29例患者均一次性准确定位。传统听诊组平均定位所需时间为（82.2±31.9）s，纤维支气管镜组平均定位所需时间为（63.5±19.4）s，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者心率、平均动脉压在各时点的差异无统计学意义。由于本研究患者在麻醉诱导过程中均持续或间断吸入纯氧，其SpO2均维持在98%以上，故未将其列入观察指标。

3 讨 论

胸外科手术实施肺隔离时采用用听诊法进行双腔支气管导管定位存在较大的主观性，该法错位率较高，其原因在于：（1）多数胸外科手术患者由于肺部病变，术前双肺呼吸音已存在差异，影响判断［8］；（2）气道内分泌物阻塞气道，从而影响听诊；（3）气囊充气不足，可能会造成双肺隔离不良，使通过听诊对双腔支气管导管位置的判断受到影响。1986年后，纤维支气管镜逐渐应用于双腔支气管导管的插管定位［9］。Smith等［10］认为，经过仔细听诊确认导管端已准确定位时用纤维支气管镜检查，仍可发现有48%的支气管导管端是错位的。Alliaume等［11］经听诊认为导管端已在最佳位置后用纤维支气管镜检查，发现78%的左侧支气管导管端和83%的右侧支气管导管端的位置需重新调整。Hurford和Alfille［12］发现，通过听诊确认导管端已准确定位，纤维支气管镜检查支气管导管端错位者占44%。本研究中传统听诊组患者的准确定位率为56.7%，与上述文献报道基本一致。

传统听诊法是目前大多数双腔支气管导管插管定位的方法［13－14］。传统听诊组患者的平均定位所需时间长于纤维支气管镜组患者，分析其原因，主要在于采用纤维支气管镜引导定位，可在明视下直接看到气管隆突和隆突以下的支气管树结构。而采用传统听诊法定位失败，再用纤维支气管镜检查，不容易辨别气管隆突和支气管的开口位置，需将双腔支气管导管退到气管内再次定位。另外，在特殊情况下，如双腔支气管导管前端进入右主支气管，经调整无法进入左主支气管，或导管需通过存在病变的气道，如胸主动脉瘤压迫造成左主支气管狭窄或气道内有新生物时，纤维支气管镜引导插管具有重要意义［15］。然而，纤维支气管镜引导定位过程中，可能因纤维支气管镜镜体较细而在操作过程中发生折断，这需要操作者在操作过程中小心谨慎。本研究选择病例均为需行左侧支气管插管的患者，这是因为在临床实践和既往文献报道中发现，即使使用纤维支气管镜定位，右侧支气管插管仍有15%不能达到满意的肺隔离效果，原因可能是右上肺叶开口变异较大以及进口双腔支气管导管与国人肺部解剖特点不相匹配［16］。

总之，在纤维支气管镜引导下行双腔支气管导管插管定位可以提高双腔支气管导管准确定位的一次成功率，减少定位所需时间。

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