基于Hyper－CVAD／MA方案的强化化疗后自体外周血干细胞移植治疗淋巴瘤的研究

王 劲，周 旭，刘 瑜，彭翠翠

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所血液科，重庆400042）

自体外周血干细胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是治疗淋巴瘤的主要技术，越来越多的淋巴瘤患者在接受APBSCT治疗后得以长期生存。以Hyper－CVAD／MA方案 ［采用 环 磷 酰胺（cyclophosphamide，CTX）、长春新碱（vincristine，VCR）、多柔比星 （adriamycin／doxorubicin，ADM／DOX）、地塞米松（dexamethasone，DSMS）分次强化疗的 Hyper－CVAD方案联合大剂量氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）和阿糖胞苷（cytosine arabinoside，Ara－C）的MA方案］、利妥昔单抗（即CD20单克隆抗体）为代表的大剂量强化治疗以及生物靶向治疗可使淋巴瘤患者体内肿瘤负荷在移植前得到更好“净化”［1］。本科首先对淋巴瘤患者采用常规化疗，每2～3个化疗疗程后予Hyper－CVAD／MA方案强化及利妥昔单抗治疗，然后再进行APBSCT，该治疗方案取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2010年9月于本科住院的23例淋巴瘤患者，其中，男17例，女6例；年龄9～68岁；所有患者均经病理组织学确诊，其中霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）2例（结节硬化型1例，混合细胞型1例），非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma，NHL）21例［其中，外周T细胞型3例，弥漫性大B细胞型10例，滤泡细胞型（Ⅲb级）1例，间变大细胞型2例，套细胞型4例，血管免疫母细胞型1例］；1例套细胞型和2例弥漫性大B细胞型淋巴瘤患者伴骨髓浸润。入选标准为：（1）国际预后指数（international prognostic index，IPI）评分提示为中、高危以上的初治患者；（2）中危以下且经2～3个标准化疗方案治疗后仍不能达到完全缓解的患者。

1.2 化疗方案 首先进行常规化疗：2例HL患者移植前予ABVD［ADM、BLM（bleomycin，BLM）、VCR 及达卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）］化疗；NHL患者移植前予改良CHOP方案［CTX、ADM、VCR及泼尼松（prednisone，PDN）］治疗，该方案包括 COTP［CTX、VCR、吡 柔 比 星 （pirarubicin，THP）及PDN］、COTPE［CTX、VCR、THP、PDN 及依托泊苷（etoposide，VP－16）］方案。每2～3个常规化疗疗程后予 Hyper－CVTD／MA方案强化治疗：CTX 300mg·m－2，持续2h静脉滴注，2次／d（第1～3日）；VCR 1.4mg·m－2，持续24h静脉滴注，1次／d（第4、11日）；THP 50mg·m－2，静脉推注，1次／d（第4日）；DSMS 20～40mg·m－2，静脉滴注，1次／d（第1～4日，第11～14日）。3～4周后给予 MA方案：MTX 1.0g·m－2，持续24h静脉滴注，1次／d（第1日）；Ara－C 1.0g·m－2，2次／d（第2～3日）。5例弥漫性大B细胞型、1例滤泡细胞型（Ⅲb级）及1例套细胞型患者于常规化疗方案治疗前1天予利妥昔单抗375mg·m－2·d－1静脉滴注。

1.3 外周血干细胞的动员、采集及保存 2例HL患者采用CTX（2g·m－2·d－1连续治疗2d）及粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G－CSF）动员，NHL患者以最后1次MA方案作为动员方案。当外周血WBC降至最低点时予 G－CSF 5μg·kg－1·d－1皮下注射，当外周血CD34＋细胞比例超过1%时，用血细胞分离机（德国Fresenius）采集外周血干细胞2次，共采集单个核细胞（4.28±2.65）×108／kg、CD34＋细胞（5.22±3.01）×106／kg。将采集的干细胞悬液与细胞冷冻保护液（含3%羟乙基淀粉、4%清蛋白和5%二甲亚砜）等比例混匀，于－80℃低温冰箱冻存，于移植前在40℃水浴中复苏，回输移植［2］。

1.4 预处理方案 设开始移植时间为0d，移植前患者接受预处理。12例患者采用NEAC预处理方案［尼莫司汀（200mg·m－2·d－1，－6d）、VP－16（200mg·m－2·d－1，－5～－2d）、Ara－C（200mg·m－2·d－1，－5～－2d）及 CTX（1.5g·m－2·d－1，－5～－2d）］；8例患者采用 NEAM 预处理方案［以左旋苯丙氨酸氮芥（140mg·m－2·d－1，－1d）代替CTX，余同NEAC方案）；3例伴有骨髓浸润的患者分别因拒绝异基因移植、无合适供者、年龄较大而予NEAM联合全身放射治疗（total body irradiation，TBI）方案。其中，左旋苯丙氨酸氮芥减量为 100mg·m－2·d－1（－2d），TBI的剂量为 5Gy（－1d）］。5例弥漫性大B细胞型、1例套细胞型及1例滤泡细胞型（Ⅲb级）患者于－7d加用利妥昔单抗375mg·m－2·d－1。

1.5 移植后治疗 5例患者移植术后继续予利妥昔单抗375mg·m－2·d－1，每2～3月1次，持续0.5～1.0年；8例患者予干扰素300万U，皮下注射，每周2～3次维持；其余患者未再接受治疗。

1.6 随访 患者接受APBSCT后定期复查血常规，肝、肾功能，血清β2－微球蛋白，胸、腹部及颈部CT或正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）。弥漫性大B细胞型或滤泡细胞型（Ⅲb级）淋巴瘤患者通过荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术监测 BCL－2、BCL－6的表达，评价疗效。采用生存分析Kaplan－meier法计算患者总生存率及无病生存率。

2 结 果

2.1 移植后造血功能的重建情况 所有患者接受APBSCT后均获得造血功能重建。移植后患者达到外周血绝对中性粒细胞计数（absolute neutrophil count，ANC）≥0.5×109／L、血小板（platelet，PLT）≥20×109／L的时间分别为（12.8±2.5）、（16.1±4.1）d。

2.2 不良反应、移植相关并发症及处理 10例患者出现Ⅰ～Ⅳ级口腔黏膜溃疡，予2%洗必泰液及维生素B12液交替漱口，溃疡随患者造血功能恢复而痊愈；8例患者发生Ⅰ～Ⅲ级胃肠道反应，对症处理后缓解，无出血性膀胱炎及间质性肺炎发生；5例患者在造血重建过程中出现发热，给予亚胺培南及盐酸万古霉素联合抗感染后症状得以控制。

2.3 随访及转归 随访时间为45～1 092d，中位502d。15例患者无病生存；5例复发，其中1例行2次移植后持续完全缓解，3例死亡。患者总生存率为86.96%（20／23），无病生存率为65.22%（15／23）。死亡患者中1例为Ⅳ期弥漫性大B细胞型淋巴瘤，2例为Ⅳ期外周T细胞淋巴瘤，均为移植后复发，病情恶化死亡。采用利妥昔单抗治疗患者中，1例套细胞淋巴瘤（Ⅳ期）患者在移植后3年复发，采用间断维持化疗，目前病情稳定，其余患者均持续完全缓解。

3 讨 论

越来越多的临床报道显示，APBSCT正在成为治疗恶性淋巴瘤的主要手段［3］。移植前患者接受高剂量化疗及放射治疗的预处理可最大程度地清除体内肿瘤细胞，这是移植成功的基础。APBSCT重建患者在预处理过程中受损的造血及免疫功能。目前，恶性淋巴瘤的初期治疗仍是建立在以化疗为主，放射治疗为辅的综合治疗基础上，CHOP方案对于绝大多数NHL仍不失为一种较好的化疗方案，在此基础上进行的修正方案如COTP方案或加入VP－16、BLM的增强方案均广泛用于临床，并在一定程度上提高了疗效或减轻了对患者心脏的不良反应［4］。Stewart等［5］采用 CHOP及 DICEP方案（CTX、VP－16及顺铂）对中、高危NHL患者进行常规化疗，以BEAM（卡氮芥、VP－16、Ara－C及左旋苯丙氨酸氮芥）方案预处理后行APBSCT，患者4年无病生存率及总生存率分别达72%和79%。但采用常规方案治疗复发性、难治性急性白血病及侵袭性高的淋巴瘤，其缓解率低。因此，目前常通过改换或联合二线化疗药物、提高化疗剂量、联合生物靶向药物和（或）造血干细胞移植等方式提高疗效［6］。Murphy等［7］于1986年采用大剂量分次CTX、VCR、ADM 及大剂量 MTX、VP－16治疗儿童Burkitt淋巴瘤及急性淋巴细胞白血病，患儿2年无病生存率达81%。Anderson肿瘤中心在此基础上制定了Hyper－CVAD／MA方案以治疗淋巴系统肿瘤［8］。Hyper－CVAD／MA治疗方案针对侵袭性血液肿瘤分裂快的特点，选用无交叉耐药的多药交替治疗，参照CTX半衰期（6h），大剂量分次给药，使药物有效浓度覆盖肿瘤细胞的增殖周期，并以大剂量药物预防耐药性；过去MTX与Ara－C常单药大剂量应用，现将二者联合，提高了治疗强度，同时利用细胞周期特异性作用段对Ⅰ期未杀灭的残余肿瘤细胞进行清除。有报道称该方案治疗淋巴瘤的有效率为68%～90%，对急性淋巴细胞白血病的有效率达81%［9］。作者认为，以 Hyper－CVAD／MA治疗方案为基础的大剂量化疗在常规化疗中的间断应用达到了强化治疗目的，同时，也达到了移植前降低肿瘤负荷，净化采集时造血干细胞的目的。

预处理是进行APBSCT的重要环节，选择高效、低毒的预处理方案可有效提高恶性淋巴瘤的治愈率。目前通常选用CBV（CTX、卡氮芥、VP－16）、BEAC（卡氮芥、VP－16、CTX、Ara－C）、BEAM或CTX＋TBI±VP－16的预处理方案，由于TBI的不良反应及持续照射给患者带来的痛苦，现应用较多的是BEAC或BEAM方案。鉴于卡氮芥的强烈不良反应极易导致第二肿瘤，本研究选用尼莫司汀替代。Holowiecki等［10］对采用标准ABVD或MOPP（卡氮芥、VCR、甲基苄肼、PDN）方案治疗未缓解或治疗后复发的HL患者，采用BEAM方案预处理后行APBSCT，随访6年，患者完全缓解达72%，总生存率达68%，无移植相关死亡。Jo等［11］比较了BEAC和BEAM两种预处理方案，认为BEAM方案能较迅速地重建患者的造血功能。

移植前疾病的缓解状态是影响患者长期生存的重要预后因素。诱导缓解后，需巩固强化以减少体内肿瘤负荷，从而降低APBSCT后肿瘤的复发可能。本研究中，在移植前经诱导化疗达到完全缓解的HL及NHL患者均未发生肿瘤复发，提示移植前的疗效和疾病状态对移植效果有重要影响。

APBSCT疗效肯定，但无移植物抗肿瘤效应，这也是移植后复发的重要原因之一。作为新型生物靶向治疗药物的利妥昔单抗可显著提高针对CD20＋的B淋巴细胞淋巴瘤治疗的疗效，在 移 植 前和 移 植 后 发 挥 生 物 净 化 作 用［12－13］。Horwitz等［14］对29例侵袭性淋巴瘤患者在自体造血干细胞移植术后42d和6个月时进行2个疗程的抗CD20单克隆抗体巩固治疗，随访2年，无事件生存率为83%，总生存率为88%，他们认为抗CD20单克隆抗体可用于体内肿瘤细胞的净化及微小残留病的清除。Khouri等［15］对67例复发的侵袭性B细胞淋巴瘤患者采用抗CD20单克隆抗体（剂量为：化疗动员前375mg／m2，化疗结束后第7天1 000mg／m2）进行体内净化，然后于移植后第1、8天用抗CD20单克隆抗体1 000mg／m2进行巩固治疗，与未巩固治疗、但预处理方案相同的历史对照相比，前者2年总生存率为80%，后者为53%，差异显著。因此利妥昔单抗作为移植后的维持治疗在清除微小残留灶方面有一定价值，本组3例在移植后加用抗CD20单克隆抗体患者均获长期无病生存。

综上所述，淋巴瘤患者接受常规及强化化疗后行APBSCT治疗安全、有效，这一治疗方案能提高患者无病生存率及长期生存率，患者化疗后病情获完全缓解有助于提高APBSCT的成功率，对B细胞的NHL患者来说，移植前后应用抗CD20单克隆抗体能提高治疗效果，而不良反应无明显增加，值得临床推广。

［1］ Vellenga E，van Putten WL，van′t Veer MB，et al.Rituximab improves the treatment results of DHAP－VIMDHAP and ASCT in relapsed／progressive aggressive CD20＋NHL：aprospective randomized HOVON trial［J］.Blood，2008，111（2）：537－543.

［2］ 彭贤贵，陈幸华，张曦，等.－80℃冻存外周血干细胞21例分析［J］.重庆医学，2003，32（3）：340－341.

［3］ Samaras P，Buset EM，Siciliano RD，et al.Equivalence of pegfilgrastim and filgrastim in lymphoma patients treated with BEAM followed by autologous stem cell transplantation［J］.Oncology，2010，79（1／2）：93－97.

［4］ 石远凯.淋巴瘤［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：120－130.

［5］ Stewart DA，Bahlis N，Valentine K，et al.Upfront double high－dose chemotherapy with DICEP followed by BEAM and autologous stem cell transplantation for poor－prognosis aggressive non－Hodgkin lymphoma［J］.Blood，2006，107（12）：4623－4627.

［6］ Thieblemont C，Briere J，Mounier N，et al.The germinal center／activated B－cell subclassification has a prognostic impact for response to salvage therapy in relapsed／refractory diffuse large B－cell lymphoma：A bio－CORAL study［J］.J Clin Oncol，2011，29（31）：4079－4087.

［7］ Murphy SB，Bowman WP，Abromowitch M，et al.Results of treatment of advanced－stage Burkitt′s lymphoma and B cell（SIg＋）acute lymphoblastic leukemia with high－dose fractionated cyclophosphamide and coordinated high－dose methotrexate and cytarabine［J］.J Clin Oncol，1986，4（12）：1732－1739.

［8］ Kantarjian H，Thomas D，O′Brien S，et al.Long－term follow－up results of hyperfractionated cyclophosphamide，vincristine，doxorubicin，and dexamethasone （Hyper－CVAD），a dose－intensive regimen，in adult acute lymphocytic leukemia［J］.Cancer，2004，101（12）：2788－2801.

［9］ Thomas DA，Cortes J，O′Brien S，et al.Hyper－CVAD program in Burkitt′s－type adult acute lymphoblastic leukemia［J］.J Clin Oncol，1999，17（8）：2461－2470.

［10］Holowiecki J，Giebel S，Wojnar J，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for high－risk Hodgkin′s disease：a single－center experience with the first 100 patients［J］.Transplant Proc，2002，34（8）：3378－3383.

［11］Jo JC，Kang BW，Jang G，et al.BEAC or BEAM high－dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in non－Hodgkin′s lymphoma patients：comparative analysis of efficacy and toxicity［J］.Ann Hematol，2008，87（1）：43－48.

［12］Clarenbach RE，Mey U.Proteins in haematology［J］.Ther Umsch，2011，68（11）：610－617.

［13］Fluge O，Bruland O，Risa K，et al.Benefit from B－lymphocyte depletion using the anti－CD20antibody rituximab in chronic fatigue syndrome.A double－blind and placebocontrolled study［J］.PLoS One，2011，6（10）：e26358.

［14］Horwitz SM，Negrin RS，Blume KG，et al.Rituximab as adjuvant to high－dose therapy and autologous hematopoietic cell transplantation for aggressive non－Hodgkin lymphoma［J］.Blood，2004，103（3）：777－783.

［15］Khouri IF，Saliba RM，Hosing C，et al.Concurrent administration of high－dose rituximab before and after autologous stem－cell transplantation for relapsed aggressive B－cell non－Hodgkin′s lymphomas［J］.J Clin Oncol，2005，23（10）：2240－2247.