单臂外固定器治疗肱骨中下段骨折23例临床观察

张振东

单臂外固定器具有高强度、高刚度、高稳定性及多功能承载的特点，能多方向调节矫正各种移位，既能延长又能压缩，通过弹性固定使骨折在功能活动中愈合并获得良好的疗效。我院自2006年8月～2011年9月采用上海市第六人民医院研创的肢体单侧多功能外固器(改良Bastiani骨外固定器)治疗肱骨中下段不稳定骨折23例，取得了较为满意的效果，结合临床现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组23例，男15例，女8例;年龄16～54岁，平均38岁，左侧14例，右侧9例，螺旋形7例，斜形9例，粉碎形5例，横断形1例，开放性骨折10例，闭合性骨折13例，合并桡神经损伤4例。至就治时间最短1小时，最长18天。闭合骨折均经两次或两次以上整复固定失败后采用该方法，开放性骨折均经清创缝合关闭伤口后再治疗。

2.方法:经急诊处理及检查后，继续有针对性的稳定生命体征，对骨折予以临时外固定，肌注TAT、预防性使用抗生素，待生命体征平稳后，对开放伤口彻底清创，无菌伤口在皮肤无张力情况下尽量闭合，如有感染的可能则2期闭合伤口或植皮。

对肱骨骨折的治疗，先初步整复并维持对位，局部麻醉，以肩峰与肱骨外髁连线为进针线，确定穿针平面，使用模具选用相应的配套工具在骨折的远近端各穿入两根相平行的固定针，进针时要与患肢的冠状面平行，且与骨的纵轴垂直，然后安装支架置与离皮肤1cm处。在C型臂透视下用手法或复位钳矫正移位直至对线对位满意为止，最后旋紧各制动螺丝。

术后当天可行握拳活动，1周后可行肩肘活动，及时更换敷料，75%酒精定期涂擦针孔保持螺杆周围干燥，当骨折线模糊，有骨痂生长时放松延长锁钮使支架动力化，X线见有连续骨痂生长已达临床愈合时，可拆除支架并旋出固定针。

结 果

所有病人均在8周内达到愈合，无骨不连及延迟愈合发生，其中达解剖对位，结合全身抗菌素应用，2期植皮后而愈者2例。所有病例在固定期间骨折无再移位，无针道感染，临近关节活动良好，术前合并桡神经损伤者均于骨折愈合后一个月恢复，其治疗结果据1957年天津骨折疗效标准草案［1］评定优21例，占91.3%，良2例，占8.7%。

讨 论

肱骨骨折是最常见的骨折，约占全身骨折的1.31%，也是开放性骨折发生率较高的部位。肱骨中下段骨折，最容易合并桡神经损伤，尤其合并严重软组织挫伤的开放骨折容易并发感染与骨折不愈合。常规的治疗原则是将开放骨折复为闭合骨折同时内固定，但多数学者认为内固定物增加了合并感染的机会。而近20年来对开放骨折多数学者提出坚强固定的重要性，认为骨折坚强固定可避免骨折端活动所致的折端坏死、吸收及软组织挫伤，并可减少小夹板等外固定物对皮肤的压疮，以降低感染率。单臂外固定器在骨折的远近端各有二枚螺纹钉和与其连结的固定杆呈“丁”型，与对位后的肱骨干形成稳定的框架结构，能有效地固定骨折，有利于软组织的修复，减少了感染机会。我们认为单臂外固定器能有效固定各种类型的肱骨干骨折尤其适用于合并严重软组织损伤的开放骨折。

单侧外固定支架经生物力学实验及分析，具有多功能复合载荷，高强度、高刚度及高稳定性的特点，万向关节多方向调节矫正多种移位，既可延长维持患肢长度，又可对断端加压，骨折中后期支架动力化使折端按生理需要修复［2］。依据骨折的愈合特点，早期需要高刚度固定以利血管与新骨形成，中后期则需要弹性固定，负重活动产生的轴向应力可加速骨的重建［3］。因此我们在初期骨痂形成后去除外固定支架的加压杆，使支架动力化，减少应力遮档效应，以利于骨折愈合。同时研究发现适当的外加压力增加了断端间的磨擦，增强了骨折的稳定性，而且稳定了骨细胞的爬行距离，而有利于骨折愈合。而早期进行功能锻炼，又符合祖国医学对骨折愈合的动静结合的治疗原则，因此我们认为单臂外固定器治疗骨折时早期坚强、分期加压与中晚期的分期减少外固定器的固定牢度，结合早期患肢活动能有效避免骨折不愈合或延迟愈合及拆除外固定之后的再次骨折，其单纯应用夹板或石膏外固定骨折位置不易维持，尤其不便观察创口及更换敷料，且长时间固定易影响关节功能，治疗效果往往不满意。而我们采用的单臂外固定器可以克服内固定及外固定的不足之处，使骨折整复-固定-活动融为一体，把等长和等张牵引及支撑杆加压螺母的作用相结合，使骨折断面间产生恒定的和间断的生理应力，通过病人的早期活动，促进骨痂生长，加速有折愈合，对斜形、螺旋形或有大的骨碎块的骨折应在骨折处作有限的暴露，结合应用简单的内固定如拧入1～2枚加压螺钉或加用钢丝等以提高固定的稳定性。

由于外固定支架带架时间较长，针眼暴露在外，细菌容易侵袭，故针道感染是该疗法治疗后期的主要并发症［4］，据 Krempen 等［5］报告外固定器治疗感染的发生率为3%，另外固定针的松动是其另外一个较严重的并发症，固定的稳定性是影响骨外固定治疗效果的一个重要因素。不稳定的固定会破坏骨折愈合的生物学和生物力学环境，这是造成骨折再移位延迟愈合或骨不连的主要原因。术中我们采用针尾部切口周围紧密缝合使针与皮肤间不留空隙，可起到压迫减少渗血及渗液血避免针眼处感染的作用，术后加强针眼护理，保持针道清洁。为提高外固定架的稳定性，我们采取的措施有:①钻入固定针时不可转速过快以免摩擦生热引起针道周围过多细胞坏死;②穿针时内侧的两枚固定针应尽量靠近骨折端，外侧的两枚固定针应尽量远离骨折端。③在连结及拧紧外固定器时，应将骨折线同侧的两枚针相互靠拢，给予一定的负荷。④固定针穿入要正确，应通过骨横断面的中心而且与骨的纵轴垂直，深度以正好穿透对侧皮质0.5 cm为宜，进针只进不退，切忌反复穿入，穿入过深又后退，同时合理应用螺纹钉，要求在皮质骨用密螺纹钉，松质骨用粗螺纹钉［6］。这样可避免钢针松动。

此手术还要注意避免损伤桡神经，我们一定要熟悉桡神经的解剖位置及走行方向，穿针时要避开桡神经，术中采用局麻，在植入套管时可用血管钳交替分离软组织直至骨面，用针芯或外套轻轻挤压，若出现触电样疼痛或酸麻感觉，说明已触及桡神经，需改变进针位置，本组采用此方法无1例发生桡神经损伤。

1 尚天裕.医学文集.骨折疗效标准草案〚M〛.第一版，北京:中国科学技术出版社，1999，190.

2 于促嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用〚J〛.中华骨科杂志，1996，16(4):211.

3 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题〚J〛.中华骨科杂志，1996，16(10):604.

4 过邦辅.坎贝尔骨科手术大全〚M〛.第一版，上海:上海翻译出版公司，1991，768.

5 Krempen JF，Silver RA，Sotelo A.The use of the Vidal-Adrey external fixation system.Part 1:The treatment of open fractures〚J〛.Clin Orthop Relat Res.1979;(140):111-121.

6 尤元璋 李耀锋.提高单侧多功能外固定器稳定性的若干技术措施〚J〛.骨与关节损伤杂志，1997，12(6):356-357.