药物洗脱支架在冠心病合并糖尿病者中的临床应用

万雪永

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗大大降低了患者的死亡率，改善了患者的预后。研究表明，在所有接受经皮冠状动脉介入治疗患者中糖尿病患者的比例约占25%［1］。裸支架术后6个月再狭窄率可高达20%以上，而糖尿病患者金属裸支架植入术治疗后再闭塞率在非糖尿病患者的2倍以上。药物涂层支架的使用为解决这一难题提供了全新的方法，雷帕霉素药物洗脱支架在其中得到广泛的推广应用，但其安全性和有效性还有待进一步证实。本研究旨在观察雷帕霉素药物洗脱支架在冠心病合并糖尿病患者应用的中远期疗效。

资料与方法

1.病例选择:病例为2007年3月至2011年2月我科住院冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者，共35例，男27例，女8例，年龄52～82岁，其中心肌梗死19例，不稳定性心绞痛11例，稳定性心绞痛5例，高血压28例，分叉病变18例，弥漫性病变16例。所有患者均因严重冠状动脉狭窄而行支架植入术治疗

2.方法:术前给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗，术中肝素化。对于有狭窄需行支架植入的病变先采用直径1.5～2.0mm球囊充分预扩张后，按常规方法进行支架置入，置入长度为15～36mm，直径2.5～3.5mm 支架，释放压在10～16 个大气压，共植入48枚，术后服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀治疗。术中和住院期间无心血管事件(再梗死、再次冠脉介人治疗或死亡)发生为手术成功。所有患者术前、术后严格按照内科治疗，控制冠心病危险因素，尽量使血压、血糖和血脂均达标。

随访:所有患者进行严格的临床随访，观察再发心绞痛、心肌梗死、再次冠脉成形术、以及死亡的情况。平均随访时间为9.0～12.6个月。

结 果

35例患者均手术成功，术后残余狭窄小于10%，胸痛症状均消失，1年内随访无死亡病例发生，无急性心肌梗死病例发生，有1例患者有支架内再狭窄，给予球囊扩张治疗。

讨 论

糖尿病是冠心病靶病变血管重建和MACE的独立预测指标。糖尿病患者的冠脉病变往往呈现为弥漫性病变、小血管病变、侧枝循环形成不良、过度的血管内膜增生和病理性重塑。糖尿病患者更容易形成支架再狭窄改变。支架置入术由于有效地抑制血管弹性回缩和负性重塑，明显降低了冠脉再狭窄的发生，但裸支架术后6个月再狭窄率仍高达20%以上。本研究选用了雷帕霉素药物洗脱支架植入治疗。雷帕霉素是具有抑制血管平滑肌细胞增殖的作用，该药容易穿过细胞膜，与细胞内受体蛋白FKBP12结合，抑制特异的信号传递蛋白TOR，使P27活性增强，阻止细胞周期G1-S的转化，可以使处于细胞周期中的平滑肌细胞停滞在G1期的晚期，从而抑制平滑肌细胞增殖，减少支架狭窄的发生［2］。

我们对35例糖尿病合并冠心病患者共植入48枚支架，术中无严重并发症发生，并且在术后1年内随访过程无死亡病例发生，无急性心肌梗死病例发生，支架内再狭窄率为2.8%。Fajadet等［3］的研究结果表明，药物涂层支架靶损伤再血管化，靶血管事件及主要心血管不良事件与祼支架组相比均有明显差异。

通过我们的临床随访分析结果，雷帕霉素涂层支架在冠心病合并糖尿病患者中的应用是安全可行的，不会增加急性或亚急性血栓形成的机会，近期疗效良好，中远期疗效也良好，有助于减少心绞痛、支架内再狭窄、心肌梗死的发生，改善患者心功能，改善预后，但由于样本例数少，随访时间不够长，确切效果有待于大规模、多中心的随机临床对照来进一步明确。

1 Flaherty JD，Davidson CJ.Diabetes and coronary revascularization〚J〛.JAMA.2005;293(12):1501-1508.

2 Viitanen L，Pihlajam?ki J，Miettinen R，et a1.Apolipoprotein E gene promoter(-219G/T)polymorphism is associated with premature coronary heart disease〚J〛.J Mol Med(Berl).2001;79(12):732-737.

3 Fajadet J，Morice MC，Bode C，et al.Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents:three-year results of the RAVEL trial〚 J〛.Circulation.2005;111(8):1040-1044.