尿毒症合并急性左心衰患者的护理体会

杨永梅

2007年7月～2010年月12月，我院收治70例尿毒症并发急性左心衰患者，现将护理体会报告如下。

资料与方法

1.临床资料:本组男 39例，平均年龄(58.4 ±16.5)岁，女31 例，平均年龄(51.3 ±13.6)岁。慢性肾小球肾炎29例，多囊肾病8例，尿酸性肾病8例，肾结石6例，慢性肾盂肾炎4例，高血压肾病11例，糖尿病肾病4例。所有患者血清肌酐(scr)＞445μmol/l，病程2～30个月。未透析者11例，透析不充分者49例，透析充分者10例。发作时有典型的急性肺水肿表现，合并高血压68例，代谢性酸中毒70例，无尿或少尿63例，严重贫血(血红蛋白≤60g/L)56例。2.方法:在常规急性左心衰治疗措施的基础上，针对尿毒症的特点采用血液透析、输血、降血压、纠正水电解质酸碱失衡等治疗。

结 果

本组无尿或少尿63例占90%;重度以上贫血56例占80%;高血压者68例占97.1%;代谢性酸中毒70例100%。抢救成功67例，均行紧急血液透析治疗;死亡5例，其中3例因各种原因未采取血液透析治疗。透析血路中内瘘穿刺56例，深静脉置管9例，临时动静脉穿刺5例。

护 理

1.一般护理:迅速采取准确的常规护理措施，如取坐位或半坐位，高流量吸氧，根据医嘱给予强心、镇静、解除呼吸道痉挛、控制液体入量等措施。

2.紧急血液透析护理

(1)内瘘穿刺技术要熟练:选择穿刺部位时，必须选择能保证足够血流量的部位进行穿刺，以获得有效血流量。严格按照无菌技术操作，防止细菌污染引起热源反应。治疗过程中密切监视机器运转工作情况以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化，特别要注意机器液体出入量的动态显示是否正常，确保患者液体出入量的平衡，半小时记录1次治疗参数与临床情况。

(2)生命体征监测:生命体征的波动是急性并发症的先兆。护士在巡视中要密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化，是否有恶心、呕吐、心慌、寒战、高热等并发症。

(3)预防发生并发症:除有可能发生所有血液透析的并发症，血液透析滤过过程中最值得警惕的有液体平衡误差、置换液成分错误、热源反应、低血流量、破膜漏血、凝血等。护士应加强责任心，一旦发现治疗中的问题，必须及时处理，使治疗顺利进行。

3.相关治疗的护理 严重贫血常参与尿毒症患者急性左心衰的发生发展。极重度贫血者在血液透析过程中应输血改善贫血和缺氧状况，以200～400 ml较合适。低蛋白血症明显者应纠正低蛋白血症，减少肺水肿的发生［1］。尿毒症患者多有严重的高血压，常采用硝普钠或硝酸甘油迅速控制血压，降低外周血管阻力，减少回心血量，在应用中避光缓慢静脉滴注。密切观察患者血压水平，当收缩压降到130～140 mmHg时，维持滴速并监测血压变化及时调整。多数患者有代谢性酸中毒，但此时不宜静脉应用碳酸氢钠以免加重负荷，最有效的方法是进行血液透析。高血钾有效的处理方法是低钾透析，低血钾根据医嘱适当补充钾。通过观察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹胀、恶心、腱反射、心电图变化、血气分析、电解质等了解和判断离子紊乱情况。

4.饮食指导:血液透析滤过会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素和激素，若不得到及时补充，患者就可能发生因血液透析滤过治疗而引起的丢失综合征，因此患者应增加优质蛋白质的摄入，并多食富含维生素的蔬菜。蛋白质的摄入量最好能达到1.5g/(kg·d)，至少50% ～70%是优质蛋白质，以补充从滤过液中丢失的营养物质。护士可以帮助患者制定合理的食谱，同时指导患者记录每天的饮食。从中了解患者每天蛋白质、热量以及其他营养物质摄入情况，并可根据食物成分含量表计算出患者饮食中的营养成分，然后通过蛋白质摄入量和白蛋白、总蛋白、氮平衡等指标评估患者的营养状况。

讨 论

尿毒症患者由于尿毒症毒素、代谢性酸中毒、微炎症状态等长期作用引起心肌的损害，加之多种引起心脏前后负荷增加易并发急性左心衰。高血压引起左心室肥厚、心肌扩大，心肌耗氧量增加［2］;少尿或无尿，又未严格限制饮食和水摄入，或透析间期过长、透析不充分，使水钠潴留导致心室前负荷加重，左室舒张末容量增加，使心排血量、心肌耗氧量增加;长期贫血使心肌缺血、缺氧、心肌功能减退，且代偿性心率加快，使心排血量增加;电解质紊乱使心肌电活动及心肌兴奋性改变，最终导致心律失常和心功能不全。控制液体摄入量、透析脱水、控制高血压、改善贫血症状、纠正电解质紊乱是尿毒症终末期患者无效、因此尿毒症并发左心衰不常规使用利尿剂，而把血液透析作为首选。本组抢救成功67例，均施行了紧急血液透析治疗，而死亡5例中有2例未采取血液透析治疗。紧急血液透析治疗有助于缓解症状，挽救生命。

1 候凡凡.如何改善慢性肾衰竭患者心血管疾病的预后〚J〛.中华内科杂志，2002，41(8):507-508.

2 康志敏，王莉，何强，等.110例慢性肾功能衰竭患者的心脏结构及心功能状况分析〚J〛.中国血液净化，2004，3(11):592-594.