慢性硬膜下血肿术后继发性颅内血肿病例分析

2012-08-15赵雷胡开荣李永康

川北医学院学报 2012年4期

关键词：硬膜继发性神经外科

赵雷，胡开荣，李永康

(南部县人民医院，四川南部 637300)

慢性硬膜下血肿术后继发性颅内血肿病例分析

赵雷，胡开荣，李永康

(南部县人民医院，四川南部 637300)

目的:探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后继发性颅内血肿的原因及相应的防治措施。方法:回顾性分析我院2003年至2011年收治的167例慢性硬膜下血肿患者，统计术后继发颅内血肿的病例，并总结出血原因和有效的防治措施。结果:术后继发颅内血肿10例:手术术区周围急性硬膜外血肿2例，急性硬膜外硬膜下混合血肿1例，急性硬膜下血肿1例，脑内血肿3例，手术同侧远隔部位急性硬膜下血肿2例，对侧急性硬膜下血肿1例。本组全部治愈，遗留轻度肢体功能障碍3例。结论:钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点。但对其严重的并发症继发性颅内血肿仍需重视。

慢性硬膜下血肿;钻孔冲洗引流术;继发性颅内血肿

我院2003年至2011年采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者167例，取得良好疗效。但术后仍有10例出现继发性颅内血肿，现对其原因和处理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共167例，男性103例，女性64例，年龄12～91岁，60岁以上132例，平均年龄67.8岁;有明确外伤史104例，外伤后距手术时间1～5个月。

1.2 症状和体征

头昏或头痛151例，肢体不同程度偏瘫139例，意识障碍9例，昏迷伴瞳孔散大4例，伴有高血压病史37例，伴糖尿病史7例，伴有凝血功能障碍2例。

1.3 CT扫描

本组患者术前均行头颅CT检查。双侧血肿32例，单侧血肿135例，低密度57例，等密度67例，混杂密度43例，脑中线移位＜1.0 cm 44例，＞1.0 cm 123例。

1.4 治疗方法

本组患者163例行单孔引流、4例行双孔引流。清理能配合手术者采用局部麻醉，意识障碍、躁动不安不能配合手术者采用全麻。单孔引流于血肿最厚层面钻孔，双孔引流分别于血肿前后两边缘内3～5 cm处钻孔［1］。电凝硬膜血管，十字切开硬膜，见陈旧性积血溢出，将引流管置入硬膜下冲洗至水清。术后闭式引流48～72 h拔管，最长不超过1周［2］。术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，一般不用脱水剂，适当补充低渗液，防止低颅压，以利于脑复位;根据手术后引流时间，预防性应用抗生素3～5 d［3］。术后48 h内要特别注意患者的临床表现和生命体征，如果在此期间患者有剧烈头疼、喷射样呕吐，无法解释的瞳孔不等大，血压增高，脉搏、呼吸缓慢，肢体偏瘫、失语等应考虑有继发性颅内血肿，应及早进行CT复查，明确后尽早处理。

2 结果

术后继发颅内血肿10例，其中手术同侧术区周围急性硬膜外血肿2例，急性硬膜外、硬膜下混合血肿1例，急性硬膜下血肿1例，脑内血肿3例，手术同侧远隔部位急性硬膜外血肿2例，对侧急性硬膜外血肿1例。全组患者均治愈，但遗留轻度肢体功能障碍3例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿指外伤后3周以上开始出现症状，位于硬膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，多见于小儿及老年人。绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。过去多认为慢性硬膜下血肿的形成是由于包膜血管的血浆渗入，增加了囊内渗透压，致使血肿的体积不断扩大，近年的研究表明，其形成的机理是因血肿包膜的外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，使血肿体积逐渐扩大［4］。治疗方法以钻孔引流为首选。术后继发性颅内血肿为其严重的并发症，本组发生率为5.99%。笔者现对本组继发性颅内血肿的发病原因以及防治措施报告如下。

3.1 术区(钻孔处)硬膜外血肿

本组患者2例，1例开瓣手术治愈、另1例保守治疗治愈，此类血肿发生的主要因素为术者在颅骨钻孔时用力过猛、过大，造成硬膜剥离，硬膜上的出血点与骨孔缘的渗血处理不当，出血渗入骨板下，形成硬膜外血肿［5］。预防措施主要有:①颅骨钻孔时用力适中，不宜过大、过猛;②硬膜上的出血点及骨孔缘渗血应妥善止血，必要时悬掉硬膜［6］。③切开时先切一小口，缓慢放出血肿液;④清除血肿后，腔内注满生理盐水，以便排气及脑移位。

3.2 急性硬膜外硬膜下混合血肿

本组患者1例，保守治疗治愈。本类血肿的发生机制与预防措施同第1类血肿(术区硬膜外血肿)。

3.3 急性硬膜下血肿

本组患者1例，开颅手术治愈，发生的原因可能有:①置管时引流管损伤脑皮层血管;②清除血肿过快，颅内压骤降，脑组织快速移位，汇入矢状窦的脑皮层血管撕裂［7］。预防措施有:①钻孔后适当扩大骨孔，直径约1.5～2.0 cm［5］，且硬膜切口稍大于引流管，以利于引流管放入;②选用质地较软的硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径［8］，避免损伤脑组织和血管;③切开硬膜后应缓慢释放血肿液，避免颅内压骤降、脑组织快速复位、撕裂桥静脉。

3.4 脑内血肿

本组患者3例，保守治疗，均遗留有轻度肢体功能障碍。发生的主要原因有:①血肿快速清除后致术区脑血流突然增多，局部自身调节功能失调的血管破裂出血［9］;②术前存在潜在脑挫伤灶出血;③术中术者操作不当，误将引流管插入脑组织损伤脑实质而形成脑内血肿［10］，本组2例系此原因所致。本类血肿的预防措施与急性硬膜下血肿类似，但仍应强调术前认真分析影像资料，定位力求准确，钻孔避免靠近血肿腔边缘，术中操作精细、轻柔，术后认真观察及早处理，避免人为因素造成此类严重并发症及不良后果发生。

3.5 远隔部位急性硬膜外血肿

本组患者2例，保守治疗治愈。发生的主要因素考虑为:①常为老年患者合并脑萎缩、硬膜与颅骨内板附着疏松，易于剥离;②术中快速清除血肿后，颅内压骤降，硬膜与颅骨内板剥离形成血肿;③凝血机制障碍。预防措施有:①仍强调术中切开硬膜后缓慢释放血肿液;②术后血肿腔注入生理盐水，维持颅内压力平衡，以防硬膜下陷造成出血;③有凝血机制障碍者术前应积极纠正凝血机制障碍。如为凝血因子缺乏者，可补充相应的凝血因子或输入新鲜血浆，如为血小板功能异常或血小板下降者，可输入血小板。必要时请血液科医师会诊协助处理。