多种介入技术个体化联合治疗周围动脉闭塞性疾病临床护理

2012-08-15潘晓琳张希全陈丽燕刘伟伟刘雪梅刘莹

当代医学 2012年27期

潘晓琳张希全陈丽燕刘伟伟刘雪梅刘莹

周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial oblit-erans disease,PAOD)是一种全身性疾患,可以发生于全身的大、中动脉, 按发病的急、慢程度和动脉闭塞的原因，可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性闭塞多由急性血栓或栓塞引起,慢性闭塞主要由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎等引起。1994年5月～2011年5月，我科依据PAOD患者和个体病情的不同特点，将腔内溶栓术（Catheter-directed thrombolysis，CDT），机械性血栓碎吸术（Thrombus aspiration of debris，TAD），经皮血管成形术（Percutaneous transcathete angioplasty，PTA），内膜下血管成形技术（Subintimal angioplasty，SIA）和经皮血管内支架成形术（Pecutaneous transtuminl angioplasty and stenting，PTAS）等多种介入技术个体化有机联合应用，显著提高了血管再通比率和临床治疗效果。介入治疗由于创伤小、成功率高、疗效肯定而发展较为迅速,现将围手术期的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全组846例患者中男545例,女301例,年龄28～93岁,平均(56.5±11.8)岁。术前均经多普勒彩超检查,其中482例患者行CT动脉造影检查,进一步确诊和评估。病变部位:上、下肢动脉767例,肾动脉35例,颈动脉44例。上、下肢动脉包括:髂动脉256例,股浅动脉中、上2/3段210例,股浅动脉下1/3段和腘动脉128例,膝以下动脉89例,锁骨下动脉44例和肱动脉40例。按发病急、慢程度和动脉闭塞的原因,可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性闭塞多由急性血栓形成或栓塞引起,病程3h～3d,慢性闭塞主要由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎等引起的慢性闭塞性病变。536例患者合并心脑血管疾病,231例合并有糖尿病。

1.2 治疗方法及结果顺行或逆行股动脉入路造影,根据病变部位、长度、范围和程度确定治疗方案[1]:⑴TAD＋CDT(n=169例):用于急性血栓栓塞者;⑵CDT＋PTA(n=104):主要用于动脉狭窄合并急性血栓栓塞者;⑶CDT＋PTA＋PTAS(n=252例)，用于动脉慢性硬化闭塞症或PTA后再狭窄闭塞的治疗；⑷CDT＋SIA＋PTA＋PTAS（n＝211例），用于动脉长段、硬化性和弥漫或节段性闭塞和常规血管开通技术失败的病例。治疗效果总的腔内治疗成功率97.97%（828/846），无效2.01%（17/846）。根据PAOD患者及个体病情的不同特点，将多种介入技术个体化有机联合应用，采取最佳策略，权衡利弊，相互弥补，最大限度减少或避免潜在并发症的发生，弥补了单一腔内介入再通术的缺陷和不足，显著提高了弥漫性硬化闭塞病变的再通比率，尤其为高危、重症、复杂的周围动脉闭塞患者,开辟了新的治疗途径和提供了良好的治疗机遇。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理需要的干预患者由于对疾病及相关知识的缺乏、加之身体疼痛剧烈、行走不便和担心截肢、住院环境陌生等因素，易产生悲观、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。表现为诸多的躯体血压波动、行为被动依赖或拒绝治疗等症状。针对患者上述负性情绪，护士应积极做好相应的心理疏导工作。采取倾听、交流等方式，以此缩短护患之间的距离，提高患者对护士的信任度。护士还可以通过多关心、多沟通的方法，介绍介入治疗的优越性及术后可能出现的问题，消除患者思想顾虑，以增强患者战胜疾病的信心，使患者保持良好的心态接受治疗。

2.1.2 患肢保护入院后进行患肢保护相关的指导，避免患肢受冷、热刺激，避免损伤，注意修剪趾甲和足部保暖。告知患者不宜用热水袋、取暖器等取暖，以免加重组织缺氧。保持皮肤干燥，穿棉质或羊毛质地的袜子，不要过紧或过松，保持鞋袜干燥洁净，足部涂凡士林油保持滋润。

2.1.3 积极做好各项术前准备,改善重要脏器功能。患者术前大多合并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病。因此,必须对患者机体作系统的评估,包括监测血糖、血压、生化、血气分析,常规做心电图、心脏彩超。根据检查结果调整血压、血糖、血脂,对于糖尿病患者应注意饮食指导并给予适当药物治疗,定时监测血糖,使其空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以下[2]。常规备皮，行碘过敏试验，留置导尿。吸烟者向其讲明烟草及尼古丁对心血管及呼吸系统的危害,力劝其戒烟并加强监督。

2.2 术后护理

2.2.1 观察穿刺点是否渗血，是否有血肿形成，观察情况及时通知医师。嘱咐患者穿刺的下肢应保持伸直不能弯曲，24h内不能下床活动。观察患肢皮肤温度，颜色变化以及疼痛改善的情况，发现变化及时与医师沟通以便调整治疗方案。

2.2.2 严密监测血压、心率、心律、血氧饱和度、尿量、血糖的变化。持续心电脉氧监护48～72h,控制心率在60～90次/min,血压100～130/60～90mmHg,血氧饱和度在90%以上。注意心电的变化,尤其是S-T段的变化,当血压不稳定时,使用血管活性药物调整血压,防止血压过高引起脑出血,过低因血流缓慢容易造成脑梗死。对于术前心功能较差,心排出量偏低者,严格控制输液总量及输液速度,根据尿量、心率调节输液量及速度,使尿量保持在30mL/h以上。心率在90次/min以下,维持有效的心输出量及组织灌注量。当患者出现胸闷、气急、心慌,心率在120次/min以上时,遵医嘱及时予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。注意监测肾功能,记录24 h出入量,使出量略大于入量。对于糖尿病人继续监视血糖的变化,通过药物及饮食有效控制血糖在理想范围内。

2.2.3 如果动脉留置导管溶栓治疗，要妥善连接防止脱落。妥善固定防止移位，告知患者置管溶栓期间保持术侧肢体伸直制动，防止术肢移动造成导管移位。防止导管打折与阻塞，在固定导管时采用U型固定导管的方法[3]，并充分考虑到体位变动情况。严格执行无菌操作，定时更换贴膜并消毒导管。

2.3 康复指导护士为患者进行疾病相关知识的宣传，使患者了解更多的相关知识，更有效地配合医师治疗。鼓励患者，帮助其减轻心理压力，树立信心，保持积极乐观的心态，定时复查，防止复发。改善饮食习惯，低脂饮食，戒烟戒酒，烟雾中的尼古丁吸入人体后可兴奋交感神经,使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多,导致血压增高,并直接作用于动脉壁,可使动脉内膜受损,诱发血小板聚集和脂质浸润,促使血液处于高凝状态;尼古丁强烈的血管收缩作用,吸烟后可见毛细血管痉挛,血流缓慢,血细胞堆积。吸烟可使PAOD的发病率明显增高,可导致PAOD症状反复发生和加重。因而严禁吸烟、避免被动吸烟对PAOD的防治极为重要。