放射性粒子联合胆道支架治疗肝门部胆管癌并发症的防治与针对性护理

刘霞 李学达 曹贵文 崔新江 邢辉 于志军

目前，经皮肝胆管引流(PTCD)及金属内支架置入已成为中晚期肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HC）的主要姑息治疗手段之一[1]。随着各种新技术的涌现，多种介入手段联合治疗HC已成为主要趋势。PTCD及金属内支架置入术联合CT引导下125I放射性粒子植入术治疗HC可明显提高患者的生存期，具有较高的临床价值[2]。但由于患者多病情复杂，其术后并发症往往较重。我科于2004年7月至2011年7月共对106例肝门部胆管癌患者行PTCD及金属内支架置入术联合125I放射性粒子植入术，临床效果显著，通过精细的护理有效减少了并发症的发生、提高了手术疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2004年7月至2011年7月在我院就诊的肝门部胆管癌患者106例，男65例，女41例，年龄42～76岁，中位年龄59岁，临床表现及生化检查诊断为梗阻性黄疸，并经CT、MRI检查证实为肝门部胆管癌。

1.2 方法 本组患者术前均行常规检查，了解肝脏、肾脏等主要脏器功能，术前行CT或MRI检查以确定梗阻部位。根据CT检查结果选取右腋中线或剑突下进针，局部麻醉成功后，在DSA监视下行PTCD及金属内支架置入术，同时置入金属内支架及多侧孔内外引流管。PTCD及金属内支架置入术后7天（即内外引流管拔出后），在CT引导下行125I放射性粒子植入术，术前根据放射性粒子植入计划系统（Three dimensional treatment planning system,TPS）确定进针位置及进针路径，植入125I粒子的数量及分布情况，术中在CT监视下，按计划将放射性粒子均匀植入肿瘤内。

2 结果

本组95例患者胆道支架一次性置入成功，9例患者经胆管引流后2次手术成功置入胆道支架，所有患者125I粒子均一次性成功植入。共有20例（20.0%）患者出现不同程度并发症，其中菌血症或败血症3例、胆汁性腹膜炎4例、胆汁血症3例、胆汁瘤1例、放射性肠炎5例、皮下积血2例、粒子迁移2例。

3 护理措施

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于确诊是患者多已处于肿瘤中晚期，且胆道梗阻症状较重，患者对病情难以接受，精神压力大，对治疗失去信心，对介入治疗的不了解甚至不信任，增加了患者的忧虑，影响了介入治疗效果。要求护理人员要善于和患者沟通，掌握合理的沟通技巧，对患者的心理问题进行疏导，帮助患者缓解压力，从而提高其对疾病的承受能力。并适当而充分的向患者及家属讲解双介入治疗的目的、原理，手术的主要步骤，术中、术后可能出现的不良反应及并发症，增强患者治疗的信心，消除对疾病的恐惧感，积极配合治疗。

3.1.2 术前检查及准备 常规实验室检查如血、尿、便常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。做好碘过敏试验，备皮,术前4h禁食,备好各种术中所需介入药品。

3.2 术后常规护理

3.2.1 一般护理 保持病房安静、清洁、舒适,保证患者情绪稳定。术后平卧制动24h,术后6h禁饮食,6h后以易消化的低脂流质饮食为主，24h后可进食高蛋白、高热量、高维生素食物,避免刺激性食物。术后密切观察患者腹部体征变化，记录大小便颜色变化。

3.2.2 PTCD及金属内支架置入术后常规护理 将引流管外口固定于皮肤，防止因活动牵拉引起引流管拖出。常规消毒后，引流管外接引流袋，术后5～7天每日以庆大霉素冲洗引流管两次，以预防胆道逆行性感染，待引流液颜色变为清黄色后改为每日一次。冲洗过程中动作轻柔，避免牵拉引起引流管移位。冲洗后关闭引流管外口，保留半小时后再次开通。仔细记录每日引流胆汁颜色、量和性状改变。

3.2.3125I放射性粒子植入术后常规护理 将该类患者集中在同一病区，保持病房通风，空气清洁。术后病人一般多有不同程度的穿刺区疼痛,可根据疼痛程度给予止痛、镇静药物，疼痛多于术后3～5天缓解。粒子植入术后5～7天可引起肿瘤周围组织水肿，患者多表现为腹胀、轻度腹痛、腹泻，连续应用米乐松3天可有效减轻组织水肿。

3.2.4 辐射防护 对患者进行护理时尽可能与患者保持约1m以上距离，所有患者术后均给予下肢留置套管针进行静脉输液。直接陪护家属尽量保持1m对患者进行陪护。孕妇及儿童应保持2m对患者进行探视并缩短探视时间。

3.3 术后并发症及针对性护理

3.3.1 PTCD及金属内支架置入术后并发症及护理

3.3.1.1 菌血症或败血症 病人多表现为寒战、高热, 体温为37.7℃～39.5℃。系术前梗阻的胆管常有感染以及穿刺过程中由于反复穿刺造成细菌入血所致。护理时给予物理降温,鼓励病人多饮水，高热者可遵医嘱给予退热剂及抗生素,经对症处理及护理后多于3～7d体温降至正常。

3.3.1.2 胆汁性腹膜炎 伴或不伴有典型的腹膜刺激症状、发热、腹痛，给予有效抗生素、镇痛、补液等对症治疗后，一周内大多数患者症状均缓解或消失。护理过程中精确记录患者体温，准确评价患者疼痛评分给予有效镇痛药物，多与患者进行交流，减轻患者术后焦虑，及时了解患者病情变化。

3.3.1.3 胆汁血症 表现为引流出血性胆汁，约50～100mL。可能是由于术中穿刺造成胆管肝血管瘘所致。应用止血剂后缓解。护理过程中注意向患者解释胆汁呈血性的原因及治疗措施，避免患者恐慌，并注意观察胆汁颜色变化及引流量。

3.3.1.4 胆汁瘤 考虑为反复多次穿刺损伤肝内胆管及肝内胆管压力增高使胆汁外渗到肝实质内，胆汁引流不畅，外渗胆汁量逐渐增多，形成假性囊肿样改变。患者无明显临床症状，考虑存在继发胆道感染及肝脓肿的可能，在B超引导下行胆汁瘤穿刺抽吸治疗并抗感染治疗，穿刺后护理中注意穿刺处体征改变，定期消毒包扎。

3.3.2125I放射性粒子植入术后并发症及护理

3.3.2.1 放射性肠炎 考虑为放射性粒子紧靠十二指肠，引起肠壁水肿所致，多表现为腹胀、腹泻，嘱患者禁饮食或流质饮食，密切观察患者大便性状改变，并给予抗感染、营养等对症治疗，一周内症状缓解或消失。

3.3.2.2 皮下血肿 表现为穿刺处皮肤肿胀、疼痛，严重者可呈青紫色肿胀。多由穿刺损伤皮下或肌肉内血管引起，立即给予止血药物并给予压迫止血，待无渗血后局部加压包扎。操作过程中注意向患者解释积血原因，避免引起患者恐慌。

3.3.2.3 粒子迁移 2例患者有3颗粒子迁移至肝实质内，1例患者1颗粒子脱落入腹腔，可能由于肝门部特殊解剖位置的关系，125I放射性粒子颗沿血管或胆管发生迁移，多无明显临床症状者无需特殊处理。

4 讨论

目前，PTCD及金属内支架置入术联合CT引导下125I放射性粒子植入术治疗HC应用越来越广泛，手术创伤小，即可在短期内迅速缓解胆道梗阻症状，又可对肿瘤进行长期近距离放射治疗，取得了较好的临床效果[2-3]。由于手术步骤相对复杂，手术难度较大，术中、术后并发症往往不可避免，甚至危及生命[4]。

PTCD及金属内支架置入术在临床上应用广泛,金属内支架可对狭窄胆管起机械性支撑作用,使引流通畅可迅速解除胆道梗阻、消退黄疸、改善肝功能和全身状况。术后并发症主要有：菌血症或败血症、胆道逆行性感染、胆汁血症、胆汁瘘致胆汁性腹膜炎、肝出血、支架阻塞与滑脱、肠道刺激症状等。护理过程中应注意：⑴妥善固定引流管，避免因牵拉导致引流管移位；⑵保持引流管通常，应用庆大霉素冲洗引流管预防胆道逆行性感染；⑶仔细记录引流液颜色、量及性质，及时发现引流液改变原因；⑷有效引流结合围手术期有效抗生素的应用避免胆道及全身感染的发生，降低肝性脑病发生率；⑸在透视下正确选择穿刺点及穿刺路径，尽量减少穿刺次数，对穿刺道进行有效栓塞可防止胆汁外溢、胆道及腹腔内出血；⑹术后密切观察患者生命体征及腹部体征，准确记录引流量及引流液性状改变，如出血、引流量突然减少等，及时行胆道造影检查，可及时发现处理并发症[5-6]。

125I放射性粒子辐射半径小，穿透力较弱，临床研究报道，距离放射性粒子10cm以外对人体无明显影响,30cm以外完全无影响,无需特别防护[7]。由于125I放射性粒子半衰期为60天，对于直接接触病人的护理人员及家属长期累积辐射剂量较大，因此，以应对护理人员进行相应放射护理。125I放射性粒子植入术后，可对肿瘤进行长期、持续照射，而对正常组织不损伤或仅有微小损伤,动物实验证明，犬肠壁植入125I放射性粒子后，肠壁局部纤维化，但无糜烂和溃疡形成，也不影响犬的饮食和日常活动[8]。HC粒子植入术后并发症主要有：肠易激（肠壁水肿、腹泻等）、放射性肝炎、胆汁性腹膜炎、放射性胆管萎缩塌陷致胆道再梗阻、出血、术后再梗阻、粒子迁移等。术前术后6h嘱患者禁饮食,并给予抗感染、止血等对症治疗可有效防治腹膜炎、恶心、肠易激、针刺部位发生短期麻木感、肿胀、血肿或轻度出血等并发症症状。术中应用CT扫描准确定位并正确选择穿刺途径可有效地避免一些严重并发症的发生。护理过程中，注重与患者沟通，与患者说明术后不良反应的原因及治疗措施，有助于患者配合治疗提高手术效果并降低某些并发症的发生。

总之，PTCD及金属内支架置入术联合CT引导下125I放射性粒子植入术治疗肝门部胆管癌具有较高的临床应用价值。由于疾病特殊性及介入操作复杂性，其术中、术后并发症往往不可避免，甚至危及生命。术前充分准备、注重与患者的心理沟通，增强患者治疗信心，积极配合治疗；术后密切观察、进行针对性护理可有效地预防并发症的发生,对减轻患者痛苦、提高手术治疗效果具有重要的意义。

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