多重心脏病并存临床分析附48例报告

倪林

我院内科2010年1月至2012年6月共收治合并两种心脏病及两种以上心脏病共48例。其中男性32例，女性16例，年龄34岁到88岁之间。本组病例均作血、尿常规、肝肾功能、电解质测定，部分患者查甲状腺功能，血清酶学及BNP检测，所有病例查心脏彩超、肺功能、肺部CT及D－二聚体，部分患者查冠状动脉CTA、肺血管CTA检查或冠状动脉造影检查。所有诊断均符合现引用的诊断标准。具体病种如下:高血压心脏病合并冠心病38例，冠心病合并扩张性心肌病4例，肺心病合并高血压心脏病12例，肺心病合并风湿性心脏病3例，慢性肺源性心脏病合并冠心病7例，高血压性心脏病合并甲亢性心脏病2例，高血压性心脏病合并冠心病再合并肺心病8例。我们在临床注意以下几个方面，现总结如下:

高血压心脏病合并冠心病降压以洛丁新等ACEI为主，若出现咳嗽等副作用严重，改为缬沙坦等ARB，患者心率快，加用β受体阻滞剂(美托洛尔片剂或缓释片)，也可用卡维地洛，必要时加用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若伴有心功能不全加用螺内酯、速尿片，若伴有快速房颤可短期内应用西地兰，以后服用地高辛片。

冠心病合并扩张性心肌病的治疗以ACEI或ARB加上β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

肺心病合并高血压病或冠心病的治疗比较棘手，据报道肺心病合并冠脉病变的发生率在15%－30%左右，临床上以有效的控制感染、改善通气、纠正低氧血症为主，伴心衰时合理利用利尿剂、强心剂或非洋地黄类正性肌力药物疗效可以，多巴胺及多巴酚丁胺合并酚妥拉明临床应用常可取得良好效果，改善肺粘滞度可改善肺动脉高压和心肌缺血。Β2受体激动剂对心率的影响小，可考虑应用卡维地洛，其对支气管影响小。控制血压方面，急性期以硝普钠或硝酸甘油微泵，缓解期口服ACEI。

肺心病合并风心病，其中1例年龄较轻，换瓣手术效果好，另2例保守治疗为主，长期应用平喘、利尿剂、卡维地洛及ACEI。

高血压合并甲亢性心脏病，降血压以倍他乐克为主，甲硫咪唑效果好。

讨论:临床多种心脏病并存并不少见，患者症状用一种心脏病无法解释时，应多检查相关原因。目前检测手段较多，思维要宽，按“一元论”分析病情忽视了心脏病并存的情况，特别是老年患者常有多器官病变同时存在的特点。如本组有严重高血压病多年的患者，全心扩大，心脏彩超符合扩张性心肌病的标准，就不能单纯诊断为高血压性心脏病，而应该是两病并存。本组2例甲亢性心脏病，病人有临床表现，查甲状腺功能异常，同时合并高血压病多年，心脏扩大，经过治疗心脏明显缩小，房颤转复。临床上高血压性心脏病合并冠心病发病率较高，发病机制也比较明确。肺心病合并风湿性心脏病3例均为男性，1例从小有支气管哮喘病史，16岁出现风湿性关节炎，48岁出现心力衰竭，体检及特检符合肺心病合并风湿性心脏病诊断。另2例均有长期吸烟及咳嗽病史，全胸片示有肺气肿，心脏彩超示联合瓣膜病变。肺心病合并左心病变，部分人伴有高血压、冠心病，即使不合并高血压病也可导致左心功能不全。肺心病有缺氧、高碳酸血症、酸中毒、血粘滞度增高等因素，长期吸烟，心肌缺氧，乳酸积累，高能磷酸键合成障碍使全心功能受损，反复肺部感染、细菌毒素或病毒直接损害心肌和冠状动脉，均可导致全心功能不全或以左心功能不全为主。据研究，肺心病合并冠心病可达16.5% －32.7%。国内尸检资料发现伴冠心病者高达41% －46%，肺心病病史越长，两病并存的发生率越高。