重型颅脑损伤并发脑梗死64例临床研究

刘洋 关俊宏(通讯作者)

重型颅脑损伤是临床常见病，死亡率和致残率均较高，而外伤后大面积脑梗死是导致患者死亡和残疾的重要原因，其临床症状、体征多于伤后48 h内出现，最长可延迟至第16天，早期症状容易被掩盖，若得不到及时有效的治疗，会增加死亡率及致残率［1］。我院2009年6月至2011年6月期间共收治此类患者64例，现报道如下。

资料和方法

1.临床资料:本组患者64例，男性41例，女23例;年龄9～72岁。受伤至入院时间为1～32h。受伤原因:因交通事故48例，因高处坠落受伤12例，打击受伤4例。患者入院时均表现为意识障碍，嗜睡38例，昏迷26例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)［2］:3～5分24例，6～8分40例。所有患者均行CT扫描，硬膜外血肿32例，硬膜下血肿11例，脑挫裂伤18例，脑肿胀3例。脑梗死部位:枕叶26例，底节区及下丘脑19例，额叶6例，颞叶13例。

2.治疗方法:入院早期根据病情处理原发脑伤和复合伤，57例患者均行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，保守治疗7例。持续昏迷患者行气管切开，保持呼吸道通畅:出现脑梗死症状并通过影像学证实后，12例采用综合保守治疗，立即停用止血药，维持有效的血容量，适当升高血压，提高脑灌注压，应用皮质激素、尼莫同、低分子右旋糖酐、丹参、促进脑细胞代谢药物进行治疗。无活动性出血者可酌情采用抗凝治疗，如低分子肝素钠5000 IU，2次/d，皮下注射(需监测凝血指标);使用抗氧化剂依达拉奉30 mg加入生理盐水100 ml静脉点滴，2次/d，持续使用10 d;对于颅内高压甚至脑疝形成者，予以手术治疗，包括一侧或双侧大骨瓣减压。

结 果

术后随访3～6个月，按GOS评定预后。本组患者恢复良好29例，中残20例，重残8例，植物生存3例，死亡4例，其中2例死于脑疝，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭。

讨 论

颅脑损伤术后继发脑梗死是临床的常见病，其发病机制可能有:①颅脑损伤后颅内压增高，脑组织移位，形成脑疝，脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处嵌顿受挤压，局部脑血管受压和损伤，导致血栓形成，引起脑梗死。其中，大脑后动脉在脑疝后最易受压。本组梗死灶位于枕叶者，术前均有脑疝表现。②创伤性蛛网膜下腔出血也是导致外伤性脑梗死的重要因素。有报道认为，创伤性蛛网膜下腔出血后凝血块和血液动力学变化对血管壁机械性的刺激，导致血管平滑肌的持续收缩，加重脑血管痉挛。而脑血管痉挛严重时则发展为脑梗死［3］。③外伤后体内血液流变学改变和脑微循环障碍。颅脑损伤发生后，由于脱水、利尿药的应用和限制液体的入量，血黏滞度增高;而外伤后颅内压增高，脑灌注压下降，血流缓慢，脑缺血、缺氧，加之外伤后氧自由基的产生，导致血小板聚集而血管收缩而导致血栓形成。由于血管活性物质的失调，导致微血管过度收缩、痉挛和血管内皮肿胀，脑微循环灌注减少，甚至出现"无再灌注现象"，加重受伤脑组织缺血，进而形成梗死。④颅脑手术时的操作和刺激，特别是手术中损伤大的动静脉，也可引起血管狭窄导致脑梗死。⑤患者其他器官的病变，比如肺部损伤，导致缺氧，产生脑梗死;腹腔出血，休克时间太长，也是脑梗死的原因之一。⑥颅脑损伤后患者血流处于高凝状态，也容易导致脑梗死［4-5］。

通常在脑颅有伤之后数天或者几小时之后容易发生脑梗死外伤，我们一般根据影像学、体态特征、临床症状来作诊治判断，如果患者的表现特征与原来的病情不符合，那么我们就应当提高重视了，马上进行必要的CT检查，因为MRI对组织含水量相对来说比较敏感，可以检查出来相对早一点的脑缺血和脑水肿。手术治疗以及保守治疗是面对这种情况，我们常常采用的方法。但是我们常常优先“保守治疗:低分子右旋糖酐、神经营养药物及自由基清除剂、应用脱水剂、钙离子拮抗剂等具体疗法，如果在某些方面引起出血，我们可以用”止血药。对于已经出现脑梗死等其他症状比较严重的，那么我们就必须立即采取必要的手术治疗。颅脑损伤术后大面积脑梗死行去大骨瓣减压后，有不少病例取得了良好的效果。本组患者恢复良好29例。要预防术后脑梗死发生，我们的体会是去骨瓣时要足够大，减压充分，让颅内受压的血管解除压迫，也不要让脑组织在骨窗处形成切口病;术后使用血管扩张剂也能预防脑梗死。在合理脱水降颅内压的基础上适量给予激素和血管扩张剂如婴粟碱、碳酸氢钠、尼莫地平、低分子右旋糖醉加丹参溶液及川威注射液等。

总之，患者术后的临床表现及CT扫描为早期诊断颅脑损伤术后外伤性脑梗死提供了有力的依据。我们认为，在颅脑损伤术后，为预防外伤脑梗死的发生，应结合临床，多次复查头部CT，早期发现，早期治疗，这将有助于改善患者预后。

1 金保山，王代旭，黄元奎，等.重型颅脑损伤术后大面积脑梗死38例治疗体会［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16(11):682-683.

2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:117-118.

3 沈乌松，宋小平.48例外伤性脑梗塞临床分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2005，25(6):1124-1125.

4 杨术真，李丽娜，李拴德，等.儿童外伤性脑梗塞血浆天二体的动态变化［J］.中华儿科杂志，2003，41(2):141-142.

5 黄绳跃，王开宇，黄克清，等.颅脑损伤与大面积脑梗死［J］.中华神经外科杂志，1998，4(1):48-49.