56例高龄社区获得性肺炎的临床分析

方 红，张兴虎

(本文编辑:黄攸生)

社区获得性肺炎(CAP)是门急诊常见病之一，本文对56例高龄CAP的诊治特点分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年6月至2011年5月56例门急诊高龄CAP，男32例，女24例，年龄80～96岁，平均87岁。合并慢性阻塞性肺疾病和肺心病12例，糖尿病35例，高血压39例，脑血管疾病45例，冠心病38例。

1.2 诊断标准 符合CAP的诊断标准［1］。包括:①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴有脓痰，有时伴胸痛;②发热;③肺实变和(或)伴有啰音;④白细胞计数≥10×109/L或＜4×109/L;⑤X线胸片示片状或斑片状阴影或间质性改变、胸腔积液;⑥除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润和肺血管炎等。

1.3 临床表现 本组均有呼吸加快(＞25次/min)脉搏增快(＞90次/min)，肺内闻及干湿啰音者50例(89.3%)，咳嗽45 例(80.4%)，低热 42 例(75.0%)，胃纳差 31 例(55.4%)，有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状10例(17.9%)，呼吸困难8例(14.3%)，高热8例(14.3%)，全身乏力为首发症状4例(7.1%)，胸痛或痰血3例(5.4%)，出现精神症状3例(5.4%)。

1.4 实验室检查 血白细胞＞10.0×109/L者19例，余37例白细胞计数正常。43例送痰培养，培养出病原菌38例(88.4%)，其中肺炎链球菌12例(31.6%)，流感嗜血杆菌4例(10.5%)，肺炎克雷伯杆菌6例(15.8%)，铜绿假单胞菌6例(15.8%)，大肠埃希菌 3 例(7.9%)，支原体 3 例(7.9%)，金黄色葡萄球菌4例(10.5%);混合性感染(肺炎克雷伯菌、铜绿假单菌等)4例(10.5%)。药敏试验:约70%对头孢哌酮、头孢拉啶、亚胺培南和阿米卡星敏感，而对青霉素、左氧氟沙星、环丙沙星磺胺类药物耐药。

1.5 治疗及结果 确诊后给予静脉应用头孢菌素三代，对于青霉素过敏者给予静脉应用三代喹诺酮类药，对于感染症状严重者，经验性应用碳青霉烯类抗生素，后根据药敏及时调整敏感的抗生素，并联合应用免疫增强剂胸腺肽α1注射剂，另给予退热、化痰、吸氧，以及雾化吸入等治疗，出现器官功能衰竭者进行相应的治疗。56例中并发呼吸衰竭5例(8.9%)，其中进行机械通气2例;心力衰竭6例(10.7%)，心律失常9例(16.1%);血肌酐升高及急性肾功能衰竭5例(8.9%)，出现多脏器功能衰竭(MODS)3 例(5.4%)，均行持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。本组治愈及好转54 例(96.4%)，死亡 2 例(3.6%)。

2 讨论

呼吸系统免疫屏障受损在高龄人群中常见，是呼吸道感染的原因之一。老年人疾病多，如心脏病、脑血管病及糖尿病等，又因控制饮食，消化功能紊乱等，多伴有营养不良，使老年人呼吸系统抵御感染的能力下降［2］，从而导致了老年CAP发病率的上升。

本组资料显示，高龄CAP患者有以下特点:临床表现多种多样，有的起病隐匿，缺乏呼吸道症状和体征，而以全身乏力、淡漠、嗜睡和烦躁为首发症状;大部分患者肺部有啰音或呼吸音改变或实变体征，但部分患者可无肺部异常体征，血象正常者多为支原体等病原体感染［3］;病原学特点:老年CAP最主要的致病菌是肺炎链球菌［4］，革兰阴性和金黄色葡萄球菌所占的比例较肺炎链球菌低。高龄老年人基础疾病多，各脏器的功能储备低下，呼吸道感染后，可在短时间内出现心力衰竭、肺水肿和心律失常等并发症，并极易发生MODS。其致病菌复杂，耐药性强，治疗困难，病死率高［5］。

在高龄CAP的治疗上，针对病原学应及时选用敏感抗生素，病原学结果出来之前静脉应用第三代头孢菌素，对于感染症状严重患者，经验性应用碳青霉烯类广谱抗生素，并根据药敏试验及时调整敏感的抗生素。对并发MODS者及时应用CVVH治疗，可以明显提高高龄老年肺部感染的生存率［6-7］。危重的CAP合并呼吸衰竭的发生率较高，可首选无创的面罩机械通气，必要时可行人工气道机械通气。对于高龄CAP患者，应严格监测出入量，维持水电解质及酸碱平衡，注意肝肾功能指标，对血肌酐和转氨酶升高者，应停用一切肝肾毒性药物，同时可考虑应用谷胱苷肽等护肝药物。

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［3］陆月明，秦玉波，丁小丽.支原体肺炎临床特征的研究［J］.东南国防医药，2009，11(4):308-309，315.

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［6］齐玉琴，万文辉，钱晓明，等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗高龄老人多器官功能衰竭13例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，17(8):4399-4400.

［7］陈 丹.老年人社区获得性肺炎的临床特点分析［J］.中国实用医药，2010，5(12):144-145.