股骨远端骨折38例的手术治疗分析

张伟明

(江苏省响水县人民医院骨科 224600)

1 资料与方法

股骨远端骨折包括股骨髁上骨折，单或双髁骨折与下端骨骺分离，大多为严重创伤所致，占所有股骨骨折的4%。由于骨折部位解剖结构特点，合并与开放伤、粉碎性与不稳定骨折等，常给临床治疗带来困难。但随着现代骨固定材料的发展，加之内固定技术的提高，近年来可以有多种不同方法固定治疗股骨远端骨折［1］。我科于2008年6月～2011年6月收治股骨远端骨折38例，采用不同方法内固定治疗，取得了较好疗效，现就其疗效、安全、作用机制报告如下。

1.1 一般资料 本组资料中，男25例，女13例，年龄在18～58岁。原因为交通车祸伤(26例)，坠落伤(10例)，摔伤(2例)。其中闭合伤32例，开放伤6例。所有患者均经X线正侧位片后证实为股骨远端骨折，按照AO分类法:A型18例，B型9例，C型11例。所有病例均为新鲜骨折。大部分患者合并其他部位伤:颅脑损伤(8例)，肋骨骨折(10例)，四肢骨干骨折(13例)，动脉损伤(6例)。伤后手术时机:急症手术6例，其余均在伤后5～10d手术，平均7天。

1.2 治疗方法 所有开放性骨折，均行急诊手术治疗。闭合性骨折，先行胫骨结节牵引，待肿胀消退后行手术治疗。采用硬膜外麻醉，股骨髁支持钢板、动力加压钢板(DCP)和动力髁部螺钉(DCS)采取股骨下段，前外侧切口，剥离远端时尽可能不要进入膝关节，也不累及外侧副韧带。DCS的拉力镙钉，一般与膝关节面平行;逆行交锁髓内钉，取膝前髌骨内侧，作弧形切口，在后交叉韧带的起点的前缘开窗进入股骨髓腔(髁间窝)，视骨折具体情况选择最大直径的髓内钉，近端长度要超过骨折线6cm～8cm。髓内钉主钉钉尾要埋于关节软骨下(大约1mm～5mm)。对于粉碎性骨折，在大腿外侧加一小切口，以利骨折块复位。对于内侧骨缺损者，均采用自体髂骨植骨。术后第2d鼓励患者进行股四头肌功能锻炼。

2 结果

本组资料，术后均随访7～12个月，所有病例均达临床愈合。开放骨折中，有3例伤口感染，经二次手术，后伤口愈合。但膝关节功能严重受限，其中2例行膝关节伸膝装置松解后达95°。按Kolmenrt股骨远端功能评定标准，优20例，良10例，可8例。

3 讨论

股骨远端骨折大部分为高能量直接暴力所致，加之股骨下端的解剖形状，骨折后多为不稳定、粉碎性骨折，固定较难，又因骨折易波及到关节面，导致膝关节活动受到影响。感染、不愈合、畸形愈合发生率相对较高，是最难治的骨折之一。但随着骨科手术方法革新，骨科内固定材料的发展，股骨远端骨折已经过渡到积极的手术治疗［2］。股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折，膝交叉韧带经过髁间窝中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨机械轴线落于膝关节中心，目前对于股骨远端骨折患者均主张积极的手术治疗。而精确的复位是获得膝关节最佳功能的先决条件［3］。理想目标是切开复位，但对于股骨远端粉碎骨折，由于其解剖的特殊性导致原有的解剖标志很难寻找，加之骨折块上常有肌腱、关节囊附着，如果为了要达到解剖复位，对骨折块与骨折端进行过度剥离，就会导致破坏骨折端血液循环，造成游离骨折块坏死、骨折不愈合、附着在股骨远端的肌腱、韧带、关节囊受损伤等，从而影响关节功能的恢复。因此在复位过程中，应尽量减少对骨膜、软组织的剥离，且需达到(1)股骨髁关节面解剖复位。(2)股骨与股骨干连接面大于2/3。(3)恢复正常力线，彻底改善旋转、短缩和成角移位。尽量达到骨折块在不剥离软组织附着情况下复位(不必强求解剖复位)。固定方式可采用(1)内固定，(2)外固定，(3)有限内固定与外固定结合。内固定方式上临床常选择动力髁部螺钉，股骨髁支撑钢板，动力加压钢板和逆行交锁髓内钉固定。动力髁螺钉:由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉3部分组成，能均匀受力，有抗弯与抗扭、抗剪力与旋转性能等特点，对股骨远端外侧贴附较佳，可以加强内固定的稳定性。髁部支撑钢板:能与股骨远端的解剖形态匹配，适用于C2、C3型髁部骨折，对内固定可靠性较强，并且能早期进行功能锻炼。动力加压钢板:粗螺纹拉力螺钉对骨质能够很好地把持，适用于髁部比较完整的骨折，具有操作方便，固定可靠的特点。并且钢板与骨折线一致，固定可靠。逆行交锁髓内钉:系均分负荷型内固定器械，能有效防止骨短缩和旋转;操作时对软组织剥离要求较低，不破坏外骨膜，对骨折端血循环破坏少。不仅能缩短手术时间，还能减少手术中出血，并且设计接近下肢力线，符合股骨远端生物力学的要求，是治疗股骨远端骨折的一种理想方法［4］。本组资料38例患者中，根据患者骨折的具体情况分别采用:动力髁部螺钉固定21例，股骨髁支撑钢板固定6例，动力加压钢板(DCP)4例，逆行交锁髓内钉固定7例。所有患者均取得良好的临床诊治效果。

综上所述，作者体会到，手术治疗股骨远端骨折，目前还没有一种内固定材料适用于所有骨折［5］。应根据骨折的具体类型早期采用手术解剖复位，加强内固定，选用合适的内固定物，早期开始关节活动练习，从而使膝关节功能得以改善，以获得较好的骨性愈合及满意的膝关节功能。

［1］Stover M.Distal femoral fractures:Current treatment，results and problems［J］.Injury，2001，32(S3):4 －13.

［2］卢尔海，张建荣，林志雄.125例股骨远端骨折的手术治疗分析.广州医药，2010，41(2):1344.

［3］肖仕斌.股骨远端骨折手术治疗临床研究.中国实用医药，2010，5(6):49 －50.

［4］徐林，陈炎城，邓江.逆行带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折58例临床探讨［J］.创伤外科杂志，2005，7(2):139－140.

［5］李永斌，王福剑，唐世斌，等.股骨远端骨折四种固定方式的疗效分析［］］.湘南学院学报医学版，2006，8(4):22－23.