关注透析后的血压变化问题

巴克利

（刘灵佳 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

有证据表明在需要长期血透的病人中有一部分在血透后会出现血压升高。虽然一些研究显示高血压和两年全因死亡率有不利联系，但透析后高血压和心血管事件之间的联系尚不明确。Chih-Yu Yang及其同事进行这项研究的目的是明确透析后血压的改变给长期血透病人所带来的远期效应。他们怀疑透析后血压升高的病人总体生存状况欠佳可能与容量负荷过重有关，并在将来导致心血管事件。

研究概述

一项研究发现进行血透的终末期肾病（ESRD）患者在血透后会出现收缩压升高。他们的远期预后更差，心血管事件和四年内的全因死亡率增加。

ESRD患者在血透过程中需要超滤以保证正常容量水平。尽管液体排出可以帮助纠正容量依赖性高血压，但是一些病人仍在血透后出现血压升高。

尽管事实上心血管疾病是ESRD的发病率和死亡率的主要病因，但关于血透后血压升高的潜在长期影响的研究很少。目前研究显示血透后血压升高会产生临床影响，但是这些研究只关注了来自3～6次血透的血压数据。

在这个新研究中，Chih-Yu Yang与其同事在台湾台北荣民总医院评估了115名患者在血透前和血透后的收缩压和舒张压。他们追踪这些病人长达4年或直至病人死亡或退出研究。

这个研究表明血透后平均收缩压水平升高5mmHg的病人发生心血管事件和全因死亡率的风险高于收缩压变化在-5mmHg～+5mmHg和下降超过5mmHg的血透病人。

多元Cox回归分析提示血透后收缩压增加5mmHg为全因死亡率的独立预测因子（HR 3.925，95% CI 1.410～10.846，P=0.008）。心胸比率超过50%也是全因死亡率的独立预测因子（HR 7.560，95%CI 2.048～27.912，P=0.002）。明显的高心胸比率提示血透后平均收缩压水平升高进一步与亚临床容量负荷过重有关（P=0.008）。

研究者认为：“据我们所知，我们的研究是最先明确血透后收缩压升高和长期心血管死亡率之间确切关系的一项研究。”

根据国家肾脏基金会的肾脏疾病预后质量计划的推荐，血透后收缩压应低于130/80mmHg。

考虑到血透后收缩压升高提示体液过多，研究者建议内科医生需要密切监测血透患者的容量状态和尽可能地强化液体清除。但是他们提出容量负荷过重可能不是引起血压升高的唯一因素。研究者指出，因为血透后收缩压升高和高心胸比率为预后的独立预测因素，所以除了体液过多，血透后高血压的发病机制还包括循环中内皮素和钠负荷上调。

因此，抑制肾素血管紧张素系统的药物如ACEI或ARB类药物应该更受青睐，因为这些药物可以更大程度上缓解左心室肥大（LVH），降低交感神经兴奋性及脉搏波的传播速度，从而改善内皮功能和减少氧化应激。

研究要点

1.研究样本包括115名接受长期血透的病人。

2.研究中由于血透前和血透后血压的波动性，两个月内的25次连续血透中血透前和血透后的收缩压和舒张压均被记录下来了。

3.病人的随访时间为4年或直到病人死亡或退出研究。

4.运用Kaplan-Meier分析和多元Cox回归分析方法来分析血透后血压的改变和远期效应之间的关系。

5.研究表明血透后平均收缩压水平升高5mmHg的病人发生心血管事件和全因死亡率的风险高于收缩压变化在-5mmHg～+5mmHg和下降超过5mmHg的血透病人。

6.多元Cox回归分析提示血透后收缩压增加5mmHg和心胸比率超过50%均为全因死亡率的独立预测因子也是全因死亡率的独立预测因子。明显的高心胸比率提示血透后平均收缩压水平升高进一步与亚临床容量负荷过重有关。

7.血透后收缩压升高的病人平均动脉压、舒张压和脉压差均升高。但是多元Cox回归分析只有收缩压对预后的预测很重要。

8.血透后平均收缩压水平上升5mmHg的病人的心胸比率明显升高（P=0.008）提示亚临床容量负荷过重与多达89.7%的高心胸比率。

9.除了高心胸比率外，其他证据表明血透后收缩压升高的病人与体液负荷过多有关。他们的超滤量和血红素水平更低。

10.基于这些发现，研究者总结血透病人血透后收缩压升高独立预测4年心血管事件和全因死亡率。

11.他们认为因为血透后收缩压升高与高心胸比率有关，所以需要对这些病人的心脏及容量负荷状态进行强化评估。

12.研究的局限性在于没有研究血透过程中的血压变化，相对较小的样本数目，横断面研究血透后收缩压升高和容量负荷过重之间正相关关系及非随机化。

临床意义

在这个前瞻性观察队列研究中，四年随访发现血透后收缩压升高的长期血透病人的远期心血管事件和全因死亡率的风险更高。

在这个前瞻性研究中，更高的心胸比率是远期预后的独立预测因素，对容量负荷状态进行强化评估可以帮助改善长期血透病人的生存预后。