ST段抬高型急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的处理

邹琼辉 马伟东 新怡康

目前，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主张积极再灌注治疗，包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)，可使梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)开通，使缺血心肌得到充分再灌注［1］。PCI是ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocaredial infaction，STEMI)的梗死相关动脉(IRA)血运重建的首选方法，血流达到心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级被认为是成功再灌注的标志。但目前研究表明，一部分心外膜冠状动脉血流达到(TIMI)3级的患者心肌水平并没有得到有效的灌注。本文回顾性总结了2009年1月至2011年12月惠州市第一人民医院共收治的18例STEMI患者急诊PCI中无复流现象(No-reflow phenomenon，NR)的发生情况，并探讨其处理方法，为今后的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月惠州市第一人民医院共收治了220例行急诊PCI治疗的STEMI患者。STEMI诊断标准及急诊PCI适应证参照文献，患者均在发病后12 h内行PCI术。病例排除标准:①室间隔穿孔、心室游离壁破裂、二尖瓣脱垂等机械并发症。②左主干病变、多支病变需要紧急外科处理者。③严重主动脉瓣关闭不全。④严重肝肾功能不全及其他终末期疾病。⑤不可逆性脑损伤或晚期癌肿。⑥胸腹主动脉瘤及外周血管病变。⑦凝血机制紊乱等。在PCI治疗中出现 NR共有18例(8.2%)患者，男12例，女6例;年龄49～80岁，平均(65.4±11.8)岁;其中高血压患者14例，高脂血症患者12例，糖尿病患者7例;高尿酸血症3例;吸烟者8例。

1.2 PCI操作及无复流治疗方法 ①患者术前均口服负荷量氯吡格雷300～n600 mg、阿司匹林300 mg，术中推注普通肝素8 000～10 000 U。②经股动脉或桡动脉途径行冠状动脉造影、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入术。③无复流患者均予冠脉内注射硝酸甘油200～800 μg以排除冠脉痉挛;NR患者予以冠脉内注射腺苷24～48 μg、盐酸地尔硫卓100～200 μg，冠脉和静脉内给予尿激酶50～100万U或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg;血流动力学不稳定(有胸痛、心力衰竭、低血压、休克等表现)的患者术后予以主动脉内反搏泵(IABP)治疗;其中有5例患者静脉给予替罗非班(欣维宁)25 μg/kg，随后 0.15 μg/(kg·min)，静脉泵入18～48 h。④所有患者术后皮下注射低分子肝素120 U/(kg·d)，持续5～7 d。口服氯吡格雷75 mg/d;口服阿司匹林100 mg/d，服用12个月。常规给予硝酸酯类、他汀类调脂药，无禁忌证者给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂治疗。

1.3 PCI术中NR的判定标准在介入治疗时血管造影显示靶血管前向血流TIMI＜3级，排除冠状动脉及其远端明显残余狭窄、冠脉夹层、栓塞、血栓或冠脉痉挛等，即为NR。血管造影显示靶血管前向血流TIMI 3级为正常血流。

1.4 方法 对18例STEMI患者PCI治疗中无复流现象的发生情况进行总结并分析。

2 结果

18例患者中，梗死相关血管(infarct-related artery，IRA)为右冠状动脉者11例(61.1%)，前降支6例(33.3%)，回旋支1例(5.5%);其中IRA为右冠状动脉的患者中，冠状动脉分布呈右冠优势型者8例，均衡型2例，左冠优势型1例。无复流患者的平均再灌注时间为(5.8±2.7)h。经药物治疗后，靶血管前向血流 TIMI 3级者 12例(62.8%)，TIMI 2级5例(30.2%)，TIMI 1级1例(5.5%)。血流动力学不稳定者7例，其中心源性休克者6例，泵功能衰竭者1例，术后均予IABP治疗。18例患者中，术中及住院期间共死亡2例，病死率为11.1%;其中1例为TIMI 0-1级血流，术中死亡;住院期间死亡1例，死于恶性心律失常。经治疗后靶血管前向血流TIMI 3级的患者中无死亡;TIMI≤2级者中死亡2例，病死率为11.1%。

3 讨论

临床中将心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常的现象被描述为无复流现象［2］(No-reflow phenomenon，NR)，是微血管再灌注损伤所导致的微循环功能障碍的一种表现。NR的发生率在选择PCI时为0.6% ～3.1%，心肌梗死急诊PCI时高达11% ～30%，不能实现心肌组织的有效再灌注，是影响PCI近期预后和远期心源性死亡及心脏事件的独立危险因素，其再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和病死率明显增加，严重影响AMI患者的预后。本研究心肌梗死急诊PCI时NR发生率为8.2%，较目前临床研究发生率低，考虑与病例数较少有关。无复流现象发生的危险因素包括:再灌注时间延长、治疗前前向血流TIMI＜2级、游离血栓的存在、阻塞远端持续造影剂滞留、IRA较粗大等。本研究中，IRA为右冠状动脉者为11例，占61.1%;并且以右冠优势型患者居多，这可能与右冠状动脉直径相对较大有关。本研究发现无复流患者的再灌注时间较长。随着再灌注时间的延长，血栓的体积增大、血栓的性质发生变化，不易被抗栓、抗凝药物溶解，在介入操作中容易破裂成碎片，阻塞微血管，导致NR。因此再灌注时间延长和IRA为右冠状动脉的患者更易发生NR。

NR的发生机制还不完全清楚，目前认为与多因素导致的微血管功能障碍有关，这些因素包括:PCI时从粥样硬化斑块脱落的活化组织因子;血栓和PCI脱落碎片栓塞;微血管痉挛;氧自由基介导的内皮损伤;红细胞、嗜中性细胞、细胞内及间质水肿。NR是一个随时间而发展的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件。实验表明再灌注后无复流区面积随时间延长而增加，很显然无复流是由微血管水平灌注异常所致，应该是于再灌注后的一个动态过程，在一个固定的时间评价再灌注后无复流是不充分的，不同条件、不同时间产生的无复流其主要机制可能不同。

目前NR现象仍是PCI治疗的难点［3］，NR是STEMI患者急诊PCI术中常见的合并症之一，AMI的理想再灌注治疗应当是在冠状动脉已再通的基础上，实现心肌水平的完全再灌注。药物和IABP的综合治疗对NR患者有一定的疗效。由于观察NR病例数较少，仍需临床积极探讨学习。

［1］ 杨跃进，赵京林.急性心肌梗死再灌注治疗的现代观念.中国实用内科杂志，2006，(15):1124-1128.

［2］ 胡波，来友庆，商德亚.缺血/再灌注后心肌微循环障碍研究.心脏杂志，2005，17(1):8l-86.

［3］ 袁军，黄从新，王风，等.主动脉内球囊反搏对急诊冠脉介入术后无复流的治疗作用观察.广西医学，2007，29(5):660-662.