小脑性共济失调的体位康复训练法

马力

小脑是重要的运动调节中枢，维持身体平衡，调节肌张力及平衡，协调肢体运动。共济失调是小脑病变的主要症状[1]。小脑性共济失调的患者是由于中枢神经系统受到损伤，不能很好地控制躯干，四肢不能灵活而准确的完成各项活动，导致日常生活能力低下，严重影响患者的生活质量。我们在研究国内外相关康复方法的基础上，根据中枢神经系统可塑性的原理，结合小脑性共济失调的临床特点，针对小脑性共济失调的患者存在的问题，先后在卧、坐、跪、膝手位和站立、行走状态下进行康复训练，可以改善患者对躯干及四肢的控制能力，重新建立正常的运动模式。经过系统的康复治疗，可以使患者逐渐提高中枢神经系统对运动肌肉的调控能力，使患者日常生活活动能力(ADL)[2]得到提高，

1 一般资料

60例小脑性共济失调患者，年龄40～70岁;头颅CT或MRI检查提示小脑部位梗塞或出血为责任病灶;临床表现和体征以共济失调为主。病程半年以内者;病情不再进展，生命体征稳定，意识清醒，有治疗恢复的欲望，能积极配合进行康复训练。

2 治疗方法

采用体位康复训练的方法，分别在卧位、坐位、跪位、膝首位、站位、行走状态下进行训练。每日一次，每次40min，每周6d，3个月为一疗程。具体训练方法如下。

2.1 卧位 ①患者卧位，治疗师通过分别对肩、肘、腕关节和骨盆、膝、踝关节的压缩，增加本体感觉的输入。②肢体按照螺旋对角线方向练习，提高肢体的运动协调性。③分别练习肩、肘、腕关节和骨盆、膝、踝关节的运动控制。④进行翻身训练。⑤进行搭桥训练。

2.2 从卧位到坐位 患者仰卧，移至床边，翻身转换成侧卧位，然后用前臂支撑，完成坐起的动作。如有困难，治疗师可予以辅助:推其头部、下压小腿及足。

2.3 坐位 ①患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉，使其重心轻微地移位，以诱发他的自动态平衡反应。②患者坐位，双足平放地上，背部无支持，手伸向前方，伸展脊柱、前倾骨盆，同时保持头的空间定向。患者如能保持此体位，治疗师对肩、肘、腕关节和骨盆、膝、踝关节分别压缩，帮助患者了解其身体部位和位置，增加本体感觉的输入。③患者保持坐位，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而抬起一手并探取物品。注意要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直状态。④改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。患者上肢在空间不同的地方定位和控制，促进肩胛带的控制。⑤让患者坐在由治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利用球的灵活性练习向各个方向转移体重。⑥改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气。

2.4 膝手位 患者取膝手位，在能控制静止姿势的情况下，完成重心向前、向后的移动。能较好地控制膝手位后，练习三点支撑、两点支撑(将一侧上肢和另一侧下肢抬起)，保持姿势稳定。治疗师可根据患者情况予以辅助，或稍加外力破坏姿势的稳定，诱发患者的调整反应。

2.5 跪位 ①训练初期练习静态姿势控制，然后增加难度，施加外力破坏姿势的稳定，诱发调整反应，要在掌握动作的情况下提高难度。②跪位步行训练:注意髋关节要充分伸展，骨盆与双肩向相反方向旋转。

2.6 从坐位到立位 当患者坐位平衡反应充分后，可进行从坐位到立位的训练。①患者取坐位，双足全脚掌着地，开始利用训练球令患者扶球身体重心前移，治疗师可协助扶球并向前滚动球体，完成躯干屈曲。逐渐使头部前伸超过足尖，膝关节超过足尖。②待以上动作能完成较好后，让患者双上肢自然下垂，在身体对称重心前移的姿势下，练习伸展躯干完成起立动作。

2.7 从立位到坐位 方法同上，顺序相反。

让患者双上肢自然下垂站立，在身体对称重心下移的姿势下，练习屈曲躯干完成坐下动作。

2.8 站位 ①站立位平衡训练:患者保持站位，体重移向站立的下肢，在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大)和在抗重力的位置上训练平衡，练习对髋伸肌和外展肌的控制。患者保持站位，治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍，以保持直立位平衡的能力。训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在运动中有返回中线的参考点。在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。①平行杠内重心转移训练。③单腿站立训练。

2.9 步行 ①平行杠内练习:负重训练;重心左右移动训练;重心前后移动训练。在近端加重量(沙袋)0.2kg～2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。②助行器下步行练习。③患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习，以练习在窄基底上行走和使步距对称。④练习对称的步行，可用下面方式踏步:A、与节拍器或音乐同步;B、与治疗师的计数同步;C、与患者自己的计数同步;D、治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势同步。⑤为训练步行和推进步态活动，可让患者:A、走或跨越障碍物;B、弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度，加强重心转移的难度。⑥上、下阶梯练习

3 结果

经过系统的康复治疗后，患者的共济失调得到明显改善，对躯干及四肢的控制能力增强，精细、协调运动能力明显提高，可以重新建立正常的运动模式，日常生活活动能力明显改善。

4 讨论

小脑性共济失调是由于中枢神经系统受损导致的协调性功能障碍。现代康复医学认为:通过中枢神经系统结构上的重组和功能上的代偿，使脑细胞可通过轴突再生、树突发芽及改变突触阈值等途径恢复正常功能。通过协调性康复功能训练可以让患者在主动意识控制下，训练其在神经系统中形成预编程序，自动的、多块肌肉协调运动的记忆印迹，从而使患者能够重新获得随意再现多块肌肉协调、主动运动的能力[3]。通过在不同体位下对肢体、躯干、手、足进行协调性的康复训练，并反复强化练习，这种过程将被学会并存储，并且在不断重复的过程中，完成这种动作所花费的精力会越来越少，逐渐接近正常模式。通过进行反复正确模式的练习，可以改善患者的肢体运动控制，改善其精细及协调性运动，提高患者的日常生活活动能力。

[1]王维治.神经病学.第5版.人民卫生出版社，2005:39．

[2]燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复.人民卫生出版社，1999:174．

[3]纪树荣.运动疗法技术学.华夏出版社，2004:141．