冷冻疗法在翼状胬肉治疗中的应用

杨晓娇 张德发

翼状胬肉为眼科常见疾病，治疗时常采取手术切除方法，随着显微手术技术的进步，胬肉切除联合自体结膜瓣移植是临床医生经常采用的术式;但是术后胬肉复发、术区结膜新生血管化、泪阜部结膜组织增生等仍是我们经常需要面对的问题。作者自2008年起将液氮冷冻运用到胬肉治疗取得了较好的疗效，现报告如下。

1 一般资料

2008年2月至2011年2月共收治胬肉患者215例297眼，其中男113例，女102例，年龄32～78岁。

2 方法

全部患者术式均采用胬肉切除联合自体结膜瓣移植，术者均为作者本人，术后常规局部用典必舒眼液，术后2周配合冷冻疗法，具体为倍诺喜表麻下以棉签蘸取液氮，冷冻泪阜部结膜瓣周边组织增生及新生血管明显部位，冷冻深度控制在2 mm，如结膜组织增生或新生血管明显，10 d后可重复冷冻，冷冻次数常规为2次，有51例62眼患者冷冻3次;冷冻后观察指标:视力、结膜水肿、结膜充血、复视、眼压、眼底;

3 结果

有5例8眼患者术后胬肉复发，冷冻后视力、眼底无变化，结膜水肿、结膜充血在冷冻后第2天明显，在第5天后逐渐消退，无复视出现，有3例患者眼压升高，眼压最高为25 mm Hg，经减少典必舒滴用次数并配合降眼压药物后缓解，后期随访复查眼压正常。

4 讨论

翼状胬肉的发病与多种因素有关，手术治疗虽是治疗胬肉的最佳方法，但术后仍面临复发等诸多问题，针对胬肉术后复发，临床医生采取了多种方法，除提高手术本身技巧外，将激光［1］、抗新生血管药物、丝裂霉素C等运用到胬肉的治疗当中，其中激光、抗新生血管药物在临床实际运用较少，而丝裂霉素C(MMC)运用较多，MMC是从头状链霉菌中提取出的一种抗代谢成分，具有细胞周期非特异性抑制作用，对增殖期及静止期细胞均起作用，能有效抑制成纤维细胞的增殖，60年代起开始应用于胬肉的辅助治疗，逐渐应用非常普遍，MMC虽能有效降低胬肉术后复发率，但毕竟属于非特异性抗代谢药，对正常组织同样有影响，包括结膜、巩膜毒性及对眼表泪液、小梁网影响［2］甚至影响到角膜内皮细胞，并且这些副作用几乎是不可逆的，作者在胬肉手术治疗中从不使用MMC，但面对术后并发症，如何寻找一种安全可靠的方法去处理，作者思索了很久并查阅了大量的资料。从胬肉术中观察看，胬肉组织根部常与内直肌肌鞘连在一起，所以从理论上，胬肉组织细胞不可能全部被切除，且手术本身就可以刺激成纤维细胞增殖，故不可避免地面临胬肉术后复发;结膜瓣移植虽然消除了胬肉复发潜行的空间，但在结膜瓣边缘胬肉组织仍增生明显，因影响到外观，也为很多患者所不能接受;术后术区结膜新生血管形成虽然少见，但也明显影响患者和手术医生的心情。近年研究表明，胬肉组织具有肿瘤组织细胞的部分体征，作者从肿瘤冷冻消融术得到启发:胬肉组织既然具有肿瘤组织的部分特征，又具有表浅、局限的特点，完全可以使用定向消融技术;液氮冷冻时能瞬间破坏结膜及胬肉组织、血管，造成一定程度的组织细胞坏死，使胬肉组织中的大量抗原释放入血，在组织修复的过程中，刺激体内产生抗体免疫反应，清除残留胬肉组织细胞［3］;是利用人体自身免疫功能，达到自我修复的目的。与MMC相比，有异曲同工之妙，只不过MMC是外源性药物抑制细胞增殖，虽能达到治疗作用，但副作用也随之而来，而冷冻的实质是自我修复，恢复正常结构的同时，清除胬肉组织细胞。冷冻治疗的优点:一、无毒，液氮是无色、无味、无毒的液体，沸点为-196°，对医患及周围环境均无毒性作用;二、存取使用方便，液氮存取时仅需要一特制容器，且价格低廉，在临床使用方便;冷冻治疗需要注意的问题:一、冷冻时间，作者在临床中施行时间为胬肉手术后2周，时间太早，角膜上皮、结膜瓣未完全愈合，冷冻后首先是组织修复时间延长，甚至不能修复，其次是创面暴露有感染的危险，液氮虽是超低温液体，但并不意味着没有感染性;二、冷冻量，冷冻时应控制深度，冷冻实际是冰球效应，观察冷冻点冰球边缘的宽度既可以控制冷冻量，冷冻过于表浅，则仅冻及结膜，胬肉组织未受到破坏，冷冻后结膜轻度水肿，胬肉组织增生及新生血管无明显消退现象，达不到冷冻治疗效果，冷冻量太大，虽造成胬肉组织破坏，但因为术区下方既是巩膜、内直肌肌腱甚至内直肌，冷冻过量可造成巩膜冷凝效应，甚至影响到视网膜，可能对眼压造成影响，引起眼压升高，或造成内直肌损伤，而形成复视，故作者将冷冻量控制在冰球边缘扩展2 mm，既可以达到破坏胬肉组织目的，又避免组织严重损伤;三、冷冻次数及间隔时间，通过冷冻消融技术观察研究，冷冻治疗诱导的免疫反应持续时间较短，随着组织修复，抗原释放减少，免疫反应也随之减弱，文献报道为4周时间各种免疫因子浓度下降［4］，但作者在临床中观察，10 d左右，冷冻区结膜既恢复正常，而胬肉组织及新生血管则未完全恢复，此时再次冷冻可以进一步破坏胬肉组织及新生血管，使免疫反应持续时间延长，对正常结膜影响较小，临床观察冷冻治疗后，不仅翼状胬肉术后复发率降低，而且术区外观及结膜颜色接近正常，患者也比较满意，达到手术切除与外观恢复的双重效果。

综上，经作者长期观察研究，冷冻疗法作为胬肉手术治疗后的辅助治疗手段，具有简、便、廉、验的特点，值得临床推广应用。

［1］李冀，孙兰萍，刘桂芬，等.翼状胬肉手术治疗研究进展.国际眼科杂志，2010，10(7):1333.

［2］郑水莲，俞佳，马珂.丝裂霉素C在眼科的应用及并发症.中国现代应用药学杂志，2009，26(10):810.

［3］胡凯文，刘传波，李泉旺.肺癌靶向消融治疗进展.中国全科医学杂志，2010，13(8B):2647.

［4］司同国，郭志.肿瘤冷冻免疫治疗的研究进展.医学综述，2010，16(21):3249.