县级公立医院的特点及改革路径

王敏瑶 张宗久

（卫生部医疗服务监管司 北京 100044）

县级公立医院的特点及改革路径

王敏瑶 张宗久

（卫生部医疗服务监管司 北京 100044）

县级医院是我国城乡医疗服务体系的枢纽和农村医疗服务网的龙头，其改革发展对解决县域群众看病就医问题、提升就医公平可及性具有重要意义。深化县级医院综合改革，需要对症下药，紧紧抓住破除“以药补医”机制和提升服务能力两个关键，完善补偿机制，改革人事分配制度，加强能力建设；同时发挥县级医院的龙头作用，带动县域医疗服务体系整体绩效不断提升。

县级医院；问题；改革路径

县级公立医院是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在解决县域群众“看病难、看病贵”问题方面发挥着基础性作用。党中央、国务院一直高度关注县域医改工作。1965年毛泽东同志在著名的“六二六指示”中，明确提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。1980年，卫生部先后出台《卫生部关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》和《卫生部关于当前加强县医院工作的几点意见》，2012年6月国务院办公厅又印发了《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发[2012]33号）。在新医改背景下，要把县级医院改革放在突出位置，作为公立医院改革的重点任务全面推进，遵循“环境制约、路径依赖”的特点，探索与医改总体目标和要求相符合、与县级医院特点相适应的改革路径。

1 县级公立医院的基本特点

县级公立医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网的龙头，是城乡医疗服务体系的枢纽，并与城市大医院分工协作。与城市公立医院相比具有以下突出特点：

一是服务对象以县域群众为主。县级医院的发展情况和费用水平要与县域经济社会发展、县域居民收入、新型农村合作医疗筹资等情况相适应。在地理位置上，县级医院与农村基层医疗卫生机构距离相对较近，与城市公立医院的距离相对较远，对县域居民而言,县级医院的可及性要高于城市公立医院。这也是同为二级医院，县级医院与城市区级医院存在的主要差异之一。因此，县级医院的改革发展，直接关系到农村居民享受基本医疗服务的公平可及性。

二是从功能定位上来看，县级医院承担的职能较为丰富。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，危急重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊等基本医疗服务职能；推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。这就要求政府切实加大对县级医院的财政投入，补偿其提供公共卫生服务、履行公共服务职能、开展教学培训活动所花费的成本。

三是从市场结构来看，县域医疗市场容量有限。县级医疗机构数量较少，一些县甚至只有1所县级医疗机构，民营医疗机构在县域内的发展普遍受到经济条件和服务需求的制约，医院间缺乏有效竞争，“外加推力”在县域内难以有效发挥作用。

四是从地区差异来看，不同地区的县级医院服务规模、能力和水平的差异更为突出。既有床位近2000张的三甲医院，也有床位仅15张的一级医疗机构。这就要求县级医院的综合改革不能搞“一刀切”，要在试点的基础上，结合各地特点，积极稳妥推进。

2 县级公立医院存在的主要问题

改革开放后，县级公立医院发展迅速，服务能力不断增强，技术水平显著提升。2010年，全国卫生行政部门所属县级公立医院5411所，年诊疗人次6.72亿次，占全国医院诊疗人次的30.7%；年出院4082.4万人，占全国医院出院人数的43.1%，县级医院在我国医疗服务体系中发挥着越来越重要的枢纽作用。然而，县级医院还存在着一些突出问题需要在改革与发展中予以破解：

一是“以药补医”机制带来的弊端不断凸显。2010年，县级医院总收入2611.3亿元，其中医疗收入1216亿元、药品收入1069.3亿元，药品收入占医疗药品总收入的46.8%，高于城市医院药占比（46.1%）；县级医院账面药品加成收入190.3亿，账面药品加成率21.66%，高于城市医院账面药品加成率(17.6%)。由于县级医院服务能力不及城市医院，其依赖药品收入维持运营的状况尤为突出；在实行药品零差率销售后，如果相应的补偿政策未能跟上，县级医院面临财务风险的可能性将高于城市医院。

二是县级医院服务能力与人民群众的医疗服务需求尚不匹配。随着新农合制度的建立健全，县域群众医疗服务需求得到释放。据第四次全国卫生服务调查显示，2008年农村居民应就诊未就诊人员中，农村一类、二类、三类、四类地区中因经济原因未就诊的比例分别为21.3%、23.5%、27.5%、28.1%，均 低 于2003年（29.2%、33.9%、 41.2%、49.1%）的统计数据，而释放的这些需求大多被县级医院吸收。2010年全国新型农村合作医疗运行情况显示，在县级医院就医的参合农民由2009年的34.23%上升至2010年的36.85%，县级医院的服务压力不断提升。然而从人员配备角度看，根据2009年对1726所县级医院的调查，其卫生技术人员中的高级职称占比9.23%，低于全国医院水平（10.3%）；大学本科以上学历占19.9%，低于全国医院水平（32.6%）；执业（助理）医师中本科以上学历占48.62%，低于全国医院水平（61.6%）。从技术能力角度看， 500张床以上的县级医院才会基本设全二级科室，而大部分县级医院科室设置以一级科室为主，专科建设亟需加强，部分县级医院缺乏必要的仪器和设备。从管理能力来看，县级医院管理水平不高。绝大部分地区对县级医院院长的选任仍采用对一般领导干部的选拔方式，并由组织部门任命。院长对医院内部的人事、分配等缺乏必要的自主权，医院发展受到束缚。

三是县级医院作为县域医疗服务体系龙头的作用尚未充分发挥。

虽然近年来县级医院接受乡镇卫生院进修人员的数量不断提升，县级医院作为县卫校的功能初步发挥，但整体来看，县域内分级诊疗、双向转诊的格局尚未形成。特别是随着基层医疗卫生机构综合改革的深入推进，基层医疗卫生机构的功能定位出现了新的特点，这就对县级医院发挥龙头作用、带动基层医疗卫生机构服务能力同步提升提出了新的要求。

我们也要看到，县级医院在面临若干压力和困难的同时，其改革和发展也迎来了前所未有的机遇。在县域经济高速发展、城镇化进程和城乡一体化进程加快推进的背景下，县级医院的发展具备了难得的经济基础。新型农村合作医疗的建立健全和保障水平的稳步提升，进一步激发了群众的医疗服务需求，客观上推动了县级医院的改革发展。而县级医院硬件标准化建设任务的基本完成，也为软件建设和体制机制改革留出了空间。

3 县级公立医院改革试点的总体思路和政策措施

在全面分析县级医院特点和问题的基础上，其改革试点工作要紧紧抓住综合改革和提升能力两个关键，以破除“以药补医”为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

3.1 破除“以药补医”，完善补偿机制。由于县级医院“以药补医”机制的弊端不断凸显，如不能予以根除，将使其很快患上过度检查、大处方等“城市病”，改革势在必行。然而由于县级医院运营状况的脆弱性，必须在破除“以药补医”机制的同时完善补偿机制，确保医院的发展不受影响，医务人员的待遇水平不降低，医务人员的积极性得以充分调动。一是要推进支付方式改革。提升新农合资金的使用效益，通过在总额控制下实行按病种、按疾病分组、按人头等支付方式改革，变药品、耗材、检查等收入为成本，推进医药分开，促进医院和医生自觉调整机构，科学诊疗，控制费用。二是调整医疗服务价格体系。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。三是落实和完善政府投入政策。特别是明确县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。

3.2 落实医院自主经营管理权，改革人事分配制度。一方面，要进一步调动县级医院现有工作人员的工作积极性；另一方面，也要使县级医院有能力吸引更多人才加入。一是要建立竞争性的人事制度。在科学合理确定人员编制的基础上，适当为县级医院支援基层预留编制储备。落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。二是要完善激励性的分配机制。既要让县级医院医务人员待遇得到提升，提高医院人员经费支出占业务支出的比例，又要优化分配结构，体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬的原则，使收入分配与服务质量、数量和患者满意度挂钩，并适当拉开收入差距。三是为县级医院医务人员创造职业发展的平台。积极推进新进人员住院医师规范化培训工作，依托城市大医院的力量培养县域学科带头人，开展骨干医师培训，同时建立健全继续教育制度。

3.3 加强能力建设，控制县外转出率。衡量县级医院服务能力与人民群众服务需求匹配程度的一个关键指标是县外转出率，而控制县外转出率的根本举措是提升技术能力、管理能力和服务能力。一是提高县级医院技术能力。结合疾病谱和县外转诊率情况，有重点地加强县级医院科室能力建设，同时推广与县级医院功能定位相适应的临床路径。二是提高县级医院管理能力。在“万名医师支援农村卫生工程”的基础上，从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。同时通过完善绩效考核，把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标，考核结果与院长任免、奖惩等激励机制挂钩。三是提高县级医院服务能力。开展便民惠民服务，建立以病人为中心的服务模式，优化服务流程，改善服务态度和质量，加强医患沟通。

3.4 发挥龙头作用，提升县域医疗服务体系整体绩效。建立县级医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，支持县医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训，建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，提高县域医疗卫生服务体系整体绩效，促进基层首诊、分级医疗、双向转诊服务模式的形成。

[1]陈竺.深化医药卫生体制改革 逐步缓解群众看病就医问题[J].时事报告,2011(3):8-21.

[2]全国县医院基本情况调查分析报告（2006-2008）[R]. 北京:卫生部医院管理研究所,2008.

County Hospital: Characteristics and Trajectory of Reform

Minyao Wang, Zongjiu Zhang (Ministry of Health of The People’s Republic of China, Beijing,100044)

County Hospitals serve as a hinge of medical service system in China and the leading hospitals of three tier healthcare network in rural China. The reform and development of county hospitals is important to provide rural residents high quality medical service and to improve health service equity. Rescinding the drug price margin and improving service capability are key points to intensify the county hospital reform. The main points of county hospital reform include reforming the compensation mechanism, reforming the human resource system and the incentive mechanism and improving service capability. County hospitals should also serve as leading hospitals to enhance the efficiency of rural medical service system.

county hospital, problems, trajectory of reform

F840.684 C913.7

A 【

1674-3830(2012)7-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.2

2012-6-7

王敏瑶，硕士，卫生部医疗服务监管司医院运行监管处副主任科员，主要从事公立医院改革工作。