鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎21例分析

王克雄 欧永明

(广东医学院附属三水医院耳鼻喉科 广东佛山 528100)

近年来随着高效抗生素、激素在耳鼻喉科临床上的广泛应用,鼻内镜技术的普及,CT在耳鼻喉科的普遍使用,以及医师认识的不断提高,真菌性鼻窦炎有逐年递增的趋势。现就我科自2003年1月年至2010年12月期间鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎21例的治疗及随访情况,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例病例中,男性9例,女性12例,男女比例3:4;年龄在18～75岁之间,平均年龄37岁;病史在6个月以下者15例,6个月～1年者3例,1～5年者2例,5年以上者1例;21例患者有手术史者4例,其中1例行上颌窦根治术,1例反复行上颌窦穿刺冲洗术,2例行鼻息肉摘除术。

1.2 临床表现及体征

21例患者无鼻塞者3例,单侧鼻塞11例,双侧鼻塞者7例;其中3例因误诊为一般鼻窦炎应用抗生素反复进行上颌窦穿刺冲洗。涕中带血者4例,鼻分泌物增多者12例,头面部胀痛者7例,眶周痛疼者2例,擤出干酪样物或鼻腔异味者5例,面颊肿胀者2例,眼球轻度外突1例,伴有哮喘或皮肤易过敏者或鼻痒、打喷嚏、溢清涕者3例,鼻中隔明显偏曲5例,下鼻甲肥大4例,中鼻甲水肿16例。术前7例曾行上颌窦穿刺,冲洗出褐色干酪样物2例,褐色黏稠样物3例,脓团1例及米汤样物伴恶臭者1例。

1.3 辅助检查

术前鼻腔检查:中鼻道入口处有少量息肉生长及中鼻甲或钩突肥大息肉样变13例,中鼻道见干酪样物或白色分泌物者8例,鼻腔黏膜慢性充血14例,有5例伴有鼻中隔偏曲。对患者进行鼻窦CT检查:单侧发病18例,双侧发病3例。单侧上颌窦病变12例,单侧筛窦3例,单侧上颌窦、筛窦病变2例,单侧蝶窦病变1例,双侧上颌窦病变2例,双上颌窦、筛窦病变1例。其中14例上颌窦内有局灶性点状或线絮状似骨密度影,3例筛窦内有不均匀高密度影,其余均表现为密度均匀的高密度影,其中有12例患者伴有骨质吸收、钩突内移。

21例患者术后病理检查均证实为鼻窦真菌病。真菌培养16例为曲霉菌,3例为白色念珠菌,2例仅进行涂片检查证实。患者鼻腔黏膜组织全部未见真菌侵袭,表现为慢性炎症,其中2例黏膜内大量嗜酸性粒细胞浸润,1例伴有外周血中嗜酸性粒细胞升高;3例患者血清总IgE＞100u/mL,诊断为变应性真菌性鼻窦炎。

1.4 治疗方法

21例患者均在局麻下进行鼻内镜手术,切除钩突,开放筛窦,扩大上颌窦自然开口(约1.5cm×1.5cm大小),清理上颌窦内团块样或黄色干酪物,取出坏死、钙化组织。6例伴有筛窦病变者从前往后清理病灶,同时开放后组筛窦。伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矫正术。3例因上颌窦腔内容物不容易被清除,进行下鼻道开窗清除窦腔内病变。1例单纯蝶窦病变者,距后鼻孔后上1.0～1.5cm近鼻中隔后缘上方,打开蝶窦前壁,进入蝶窦,清除病变组织,建立通畅引流。术中以3%H2O2冲洗窦腔,术后以凡士林纱条或止血海棉填塞术腔。所有患者术前、术后均未使用抗真菌药物。手术证实全部患者病变鼻窦均有灰黄色、黄绿色或灰绿色干酪样坏死物,部分病例窦腔黏膜有不同程度的水肿、增厚或息肉样变或骨质破坏,其中2例患者上颌窦内侧壁骨质部分吸收(缺损＞0.8cm)。所有患者于手术后第2天抽除鼻腔内填塞物,每日清理鼻腔痂皮及分泌物。术后第7天起定期在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽、囊泡、水肿组织,解除术腔粘连,保持鼻-鼻窦通气引流。

1.5 治疗效果评判标准

治愈:临床症状消失,窦腔黏膜上皮化,窦口开放良好;显效:临床症状改善,窦腔内部分区域黏膜水肿,有脓性分泌物和真菌团块;无效:临床症状改善,窦口堵塞,黏膜水肿息肉样变,并见干酪样或泥沙样团块。

2 结果

全部患者自觉症状缓解或消失。随访2～3个月,1例有粘连者予分开,中鼻道少量脓痂予清理,其他患者术腔完全上皮化,窦腔内无异常分泌物,窦口引流通畅。随访6个月～3年,仅1例复发,再次进行手术清理病变组织并用3%H2O2冲洗术腔,随访至今未见复发。其余20例未见复发。无1例并发症发生。有效率为95.24%(20/21)。

3 讨论

真菌是一种条件致病菌,其发病与长期滥用抗生素、激素类药物、免疫力下降及环境污染等有关。另外,真菌广泛存在于自然界,其孢子常混于水、尘土和空气中,被吸入呼吸道后可长期存在于鼻-鼻窦黏膜,并不引起任何症状。当各种原因造成鼻窦引流不畅时,如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻息肉等,寄生于鼻-鼻窦黏膜的真菌繁殖,堵塞鼻窦口,引发真菌性鼻窦炎。

真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎,致病菌主要有:曲霉菌(占80%以上)、毛霉菌、Seeber鼻孢子菌、念珠菌、申克孢子丝菌等。根据霉菌是否侵入黏膜和黏膜对霉菌的反应状态,可以分为侵袭性霉菌性鼻窦炎(invasive fungal rhinosinusitis,IFRS)和非侵袭性霉菌性鼻窦炎(noninvasive fungal rhinosinusitis,NIFRS)。侵袭性霉菌性鼻窦炎病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔,同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁,并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶、前颅底或翼腭窝等发展,主要包括急性暴发型、慢性侵袭性霉菌性鼻窦炎、肉芽肿型。非侵袭型真菌性鼻窦炎病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内,粘膜和骨壁内无真菌侵犯,主要包括鼻窦霉菌球、变态反应性霉菌鼻窦炎。在实际工作中,各种鼻窦炎之间的界限并不十分明确,可以2种或2种以上同时存在。部分非侵袭性霉菌性鼻窦炎由于局部和全身状况的改变或治疗不当,会演变为侵袭性霉菌性鼻窦炎。临床所见的真菌型鼻窦炎大部分属于非侵袭型,本研究病例均为非侵袭性鼻窦炎患者。

真菌性鼻窦炎以单侧上颌窦发病多见,其症状及体征与细菌性鼻窦炎常无明显差异,易于误诊。鼻内窥镜的广泛应用可以发现一些较为隐蔽的病灶。CT检查也是术前诊断极为重要的依据。真菌性鼻窦炎的主要诊断依据有:(1)病史:鼻腔内异味、涕中带血、头面部胀痛等症状;(2)鼻内镜检查可见部分患者中鼻道有脓性分泌物或少量息肉、中鼻甲息肉样变、钩突肥大及鼻中隔偏曲等;(3)影像学特征是本病重要的诊断线索。鼻窦CT检查可见病变窦腔内充满絮状或肿块样软组织阴影,并伴有颗粒状斑点或砂粒状高密度钙化影;骨质破坏表现为窦腔局部骨质吸收性缺损或膨胀性骨质破坏,也可伴骨质增生;(4)通过手术及病理检查最后予以确诊。

真菌性鼻窦炎以手术治疗为主。手术治疗的原则是开放鼻窦口,彻底清除窦腔内分泌物及真菌团块,改善鼻-鼻窦通气引流,从而改变真菌赖以生存的环境。近年来鼻内镜鼻窦手术的到了长足的发展,为治疗真菌性鼻窦炎提供了捷径。该手术方法具有以下优点:(1)术中可以清楚观察到窦腔内病灶,以利彻底清除病灶及开放鼻窦;(2)开放鼻窦口有利于术后鼻-鼻窦通气引流,从根本上消除了真菌生存的环境。我们的患者术前、术后均没有应用抗真菌药物,仅有1例复发,再次手术后痊愈。(3)创伤较小、并发症较少、恢复较快,同时可以避免面部切口。

总之,鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎疗效确实可靠,不易复发,且创伤较小、并发症较少、恢复较快,具有重要临床价值。

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