子宫瘢痕处妊娠32例临床研究

王 玲

云南省红河州开远市人民医院妇科，云南红河 661600

子宫瘢痕患者的肌肉壁纤维壁一般比较薄弱且纤维组织相对较多，在妊娠过程中容易导致子宫破裂、阴道大出血等严重并发症，危及患者生命，因而越来越被临床所重视。我院采用甲氨蝶呤+米非司通及B超监视下清宫术方式对子宫瘢痕处妊娠患者进行治疗，临床效果显著。

现将2009年1月—2011年10月该院收治的32例早孕子宫瘢痕处妊娠患者的诊断方法、治疗方法及结果进行分析，现报道如下。

1 临床资料

该院自2009年1月—2011年10月共收治的早孕子宫瘢痕处妊娠患者32例。患者年龄21～34岁，平均约（27.4+1.5）岁，停经时间最短为36 d，最长为58 d，平均47 d。剖宫产距发病间隔0.5～2.8年，平均1.65年。血清妊娠试验均为阳性，剖宫产方式为子宫下段横切口。

2 临床表现

不规则流血7例，下腹痛伴阴道流血2例，无症状者23例。妇科检查：子宫颈正常大小，质软，宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，血HCG检测150～2000 mIU/mL不等。

3 诊断

32例均行彩色超声检查，诊断标准为：子宫增大，宫颈内外口紧闭，妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，呈无回声或混合回声，妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清，绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型血流频谱。

4 治疗方法

常规空腹化验肝、肾功能、血常规、凝血功能，心电图无异常；应用甲氨蝶呤肌注50 mg，隔日一次，4次后复查超声和血HCG，加服米非司酮50 mg，2次/d，连服3 d后加米索前列醇600 ug，若血HCG下降30%以上，在超声下清宫。

5 结果

32例患者全部保守治疗成功。B超监测下清宫术，因有药物保守治疗预处理，术中未出现大出血情况，刮出物送病理检查，病理均提示送检组织见绒毛成分。住院时间12～21 d，出院后随访血HCG分别在18～36 d下降至正常。

6 讨论

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处，由于该处瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。目前已公认其是子宫体腔以外的异位妊娠。由于彩色超声的广泛使用，使CSP的早期诊断成为可能，并使保守治疗成功率大大提高。

早期子宫切口瘢痕部位妊娠保守治疗要严格掌握指征：①患者生命征稳定，无明显腹痛和阴道活动性出血、休克体征；②血HCG＜2000 mIU/mL；③B超未见胎心搏动，包块＜3 cm，CSP及膀胱间的肌层＜2 mm；④无肝肾功能损害和血细胞减少。

米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。甲氨蝶呤可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变现象，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合起到协同的作用。

B超监测下刮宫术时机：待胚胎死亡、血HCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行，否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血。保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。

应用甲氨蝶呤+米非司通及B超监视下清宫术治疗早期CSP疗效确切，副作用少，治疗花费少，受条件限制少，在基层医院可以开展。只要在工作中严格掌握保守治疗的指征，预后是良好的。

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