老年股骨转子间骨折的诊治体会

王佳发

贵州省织金县中医院，贵州织金 552100

转子间是骨折疏松的多发部位，而股骨转子间骨折是老年人群常见的骨折损伤类型之一，往往因为间接暴力或者是直接暴力作用所致。该院2008年7月—2011年7月间共收治老年股骨转子间不稳定骨折患者42例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例中，男26例，女16例。年龄60～78岁，平均年龄69岁。骨折部位左侧20例，右侧22例，全部为不稳定性骨折。依照Evans分型标准划分，IIIA型24例，IIIB型14例，IV型4例。患有各种内科疾病患者共计36例，其中高血压20例，肺气肿10例，心脏病6例。42例患者全部使用国产骨水泥型双极人工股骨头假体。

1.2 手术方法

患者采用连续硬膜外麻醉或者是全身麻醉，取健侧卧位，患侧向上。手术切口为髋关节后外侧入路，从旋后小肌群入刀切断，于粗隆后为止点。术野内充分显露骨折断端和后关节囊。然后切开关节囊，于股骨颈距离小粗隆上1～1.5 cm处截骨，并取出股骨头后，对大小粗隆这些部位的骨块进行整复，同时行临时性的固定。整复时应注意尽可能的保留骨折块的血运。按照由小至大的顺序对股骨的近端髓腔进行扩髓，扩髓的大小应满足术中要求。确定获得满意的扩髓效果后，将髓腔锉插入骨髓腔。同时以这个作为支撑来将整复好的大小粗隆部位的骨块。随后采用钢丝将其固定好并缓慢的移除髓腔锉。使用第三代的骨水泥，插入人工股骨柄，将其对准转子后往外旋0.5～1 cm。假体柄和股骨冠面保持12～15°的前倾角的方向插入至髓腔。通过与大粗隆的对比，确保假体股骨头的中心和大粗隆顶端处于同一水平线。这样能够判断出人工假体插入的深度以及角度是否符合要求。在骨水泥固化之前需要将小的碎骨快填充至粗骨隆部的骨折缝以及缺损处压紧。最后股骨头复位，采取止血以及缝合。关闭手术切口前常规留置引流管。

1.3 术后处理

患者不需要采取其他的外部固定以及其他的制动措施。积极预防术后感染，保持体内水电解质的平衡，如伴有内科疾病者，还应治疗原有的内科疾病。在术后1～2 d可以拔出术中留置的引流管。术毕后当天就可以指导患者开始股四头肌等收缩锻炼，以促进患处的血液循环，同时还可以避免深静脉血栓的形成。患者在术毕后48 h可以坐起，术毕后7 d可以在助步器帮助下锻炼，48 d之后即可负重行走。

2 结果

本组患者手术时间为45～85 min，平均65 min。术中补血0～600 mL，平均补血300 mL。术中以及围手术期内并没有出现严重的并发症情况。经术后X线拍片检查，结果显示假体的固定位置合理，患者的大小转子骨折块已经复位并且固定。平均随访18个月，参照Harris评分标准来划分，优秀22例，良好18例，中2例。

3 讨论

股骨转子间的骨折主要发生于伴有骨质疏松的老年患者，如果使用非手术保守治疗方法病死率较高[1]。使用内固定来治疗后患者的内科并发症要比非手术治疗方式少且更轻。由于老年患者身体条件特殊，需要依据患者的时间来选取不同的内固定物。DHS可以让患者尽早活动且负重良好。其对于稳定性转子间骨折的疗效要明显强于采用固定角度的内固定。但是其缺点是易造成内固定失败以及松动和移位的出现[2]。Gamma钉适合于I与II型的骨折，手术成功率高。本研究中使用人工股骨头置换来治疗老年患者的转子间不稳定骨折。不但处理好了老年患者骨质疏松的难题，还减少了治疗所需时间减少并发症。对于老年患者骨质疏松的转子间骨折采取人工股骨头置换是有效地治疗方法。其优点在于：①手术难度低，患者可以早期负重并关节功能活动。②降低并发症发生的可能性。③防止出现畸形以及骨不连。手术操作的要点：①扩髓之前需要先行整复骨折块并临时性的固定好。这样可以明确扩髓的角度以及深度[3]。②大骨折块在髓腔锉的衬托之下采用钢丝将其捆扎并固定。在安放假体之后将小的骨折块放入至粗隆部骨折缝以及缺损处。

总而言之，采用人工股骨头置换治疗老年患者的转子间骨折可以让其在短时间恢复行走并减少并发症的发生率，治疗效果确切。虽然人工关节置换术存在的特殊性以及远期疗效。对于股骨转子间骨折患者是否采用内固定术以及人工股骨头置换术还存有较大的争议。但是只要适应症选择合适且操作方法合理，采用人工骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折是优先考虑的选择。

[1] 毛宾尧.人工髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：315.

[2] 孙玉明，蒋东明，毛国庆.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（2）：136.

[3] 章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS 内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13（4）：78.