27例感染性心内膜炎的临床诊治分析

杨亮

(凉山州第一人民医院 四川西昌 615000)

本文对我院曾收治的27例感染性心内膜炎患者的临床资料及文献报道进行综合分析,旨在对其基础病因、致病菌、治疗方式及结果等方面进行讨论,以指导临床对其的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此27例患者均为自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎患者,其中男性17例,女性10例;年龄23～78岁,平均(47.33±13.54)岁;所伴基础疾病:风心病11例,先心病6例,二尖瓣脱垂4例,瓣膜退行性变4例,无心脏基础病变2例;治疗前心功能Ⅱ级3例,Ⅲ级21例,Ⅳ级3例。临床表现为不同程度的发热、肝脾肿大、肺损伤、皮肤黏膜出血、进行性贫血、心脏杂音或骨骼肌肉症状等。

1.2 检查方法

患者入院后详细记录病史、症状、体征等,行尿液、血液常规检查。对可疑感染性心内膜炎患者无论其发热与否,常规作血培养及相关免疫学、影像学、心电图和超声心动图检查。住院期间患者若出现寒战或体温≥38℃,应再次抽取培养;若出现心脏杂音变化,应复查胸壁超声心电图;若多次血培养及胸壁超声心动图检查均呈阴性,但又高度怀疑为感染性心内膜炎的患者,可进一步作食管超声心动图检查。

1.3 诊断标准

所有病例按修订的Duke标准诊断[3]。主要诊断标准:(1)2次血培养阳性,且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌;(2)超声心动图发现赘生物或出现新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准:(1)基础心脏病或静脉滥用药物史;(2)发热,体温≥38℃;(3)血管现象(包括栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害);(4)免疫反应(包括肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性);(5)血培养阳性,但不符合主要诊断标准;(6)超声心动图发现符合感染性心内膜炎,但不符合主要诊断标准。凡符合2项主要诊断标准;或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准;或5项次要诊断标准即可诊断为感染性心内膜炎。

1.4 治愈标准

治疗后体温正常、症状消失、血流动力学稳定、赘生物稳定(或减少或消失)、免疫学结果阴性,于治疗结束后第1、2周及第6周复作血培养均为阴性,随访1年无复发。

1.5 治疗方法

(1)单纯性抗微生物药物治疗:为此类疾病最重要的治疗措施,临床用药应按如下原则实施。①早期用药:在连续3～5次血培养后即可开始治疗;②用药充分:选用杀菌性抗微生物药物,大剂量,长疗程,以完全消灭藏匿于赘生物内的致病菌;③静脉用药为主:经静脉给药,以保持高而稳定的血药浓度;④经验性用药:病原微生物还不明确之前,诊断亚急性患者应选用作用于大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素;⑤特异性用药:针对已分离出病原微生物的患者,应根据致病微生物对药物的敏感程度选用特异性强的抗微生物药物。在经验性用药中,因亚急性感染性内膜炎最常见致病菌为草绿色链球菌,用药方案应以青霉素为主或加丁胺卡那霉素(因我国庆大霉素耐药率高,且其肾毒性大,相比国外替换成了丁胺卡那霉素)。用药疗程不少于4周,并根据病情发展调整治疗方案,抗微生物治疗同时应协同支持治疗。(2)内外科联合治疗:外科治疗包括人工瓣膜置换术及瓣膜修复整形术。但行外科治疗前,应保证其有外科手术治疗指征(包括严重瓣膜反流致心力衰竭、真菌性心内膜炎、充分使用抗微生物药物后血培养持续阳性或反复复发或反复发作赘生物≥10mm的大动脉栓塞、主动脉瓣受累致房室传导阻滞、心肌或瓣环脓肿需手术引流),并在术前、术后常规行正规的抗微生物治疗,总疗程不少于4周。

2 结果

本组27例病例中,8例完全治愈(占29.62%);15例病情好转(占55.56%),院外随访继续治疗;2例主动要求转院(占7.41%);2例因严重并发症抢救无效死亡(占7.41%)。自动出院及死亡最短时间24h,最长65d。

3 小结

感染性心内膜炎发生年龄偏高,本研究平均年龄为(47.33±13.54)岁;基础病因中风心病及先心病所占比例下降,二尖瓣脱垂及瓣膜退行性变所占比例增加,这可能与近年医疗诊疗水平提高及优生优育等有关;发热及心脏杂音仍是感染性心内膜炎患者最主要的2个临床表现;血培养阳性是诊断此类疾病最主要的诊断标准,并根据其结果,选择敏感抗生素特异性治疗和判断治疗结果;超声心动图对感染性心内膜炎诊断的意义在于其不仅可直接发现赘生物,还可提供有关瓣膜损伤、血流动力学及心血管系统并发症等信息,用以评估心功能,指导临床治疗;对其治疗中,在保证患者具有外科手术指征的情况下,目前临床多倾向于内外科联合治疗,并强调术前、术后抗微生物治疗不应少于4周。以往观点认为手术治疗应在患者的感染完全控制后进行,随着内外科联合治疗在临床的广泛应用,现在大多数学者认为早期行手术治疗对有手术适应证的患者是有益的。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:325～332．

[2] Keys TF.Infective endoca rditis:prevention diagno sis,treat ment,referral[J].Cleve Clin J Med,2000,67(5):353～360.

[3] Mylonakis E,Calderwood SB.Infective endocarditis in adults[J].N Engl J Med,2001,345:1318～1330.