北京市广外社区居民电子健康档案应用现状调查研究

刘玉红，郑颖，张海川，任宁娟，乔建宏，杨洪珍

北京市广外社区居民电子健康档案应用现状调查研究

刘玉红，郑颖，张海川，任宁娟，乔建宏，杨洪珍

目的通过对北京市广外社区卫生服务中心居民电子健康档案建立和应用现状进行调查研究，分析电子健康档案建立与利用过程中存在的问题，探讨解决方法并使电子健康档案最大限度地发挥医疗资源的作用。方法选择2010年11月—2011年12月北京市广外社区卫生服务中心居民电子健康档案115 744份为研究对象，统计各种慢性病患病率及电子健康档案利用情况，在所有的电子健康档案中随机选取150份查看居民基本信息、重点人群健康管理记录信息、健康相关生活方式信息和健康体检信息录入情况。结果广外社区共有辖区居民18.6万(第六次人口普查结果)，截止到2011年12月共建立电子健康档案约115 744份，占辖区人口的62.23%;其中高血压患者15 717例，12 259例建档，建档率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建档，建档率73.72%;脑卒中患者1 549例，1 046例建档，建档率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建档，建档率73.11%。13 316份电子健康档案在最近1年内有相关服务的动态记录，电子健康档案使用率为11.48%。抽查150份电子健康档案，135份(90.0%)填写合格，其中居民基本信息100.0%(150/150)填写合格，重点人群健康管理记录信息填写合格率87.3%(131/150)，健康相关生活方式信息填写合格率78.0%(117/150)，健康体检信息填写合格率62.0%(93/150)。结论北京市广外社区卫生服务中心居民电子健康档案建档率和使用率均较低，应进一步完善电子健康档案建立与使用，尤其是对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性疾病患者。

社区卫生服务;电子健康档案;数据收集

电子健康档案是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录，它是以健康为中心，以生命为主线，是一个人从出生到死亡整个过程中健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和，也是一个连续、综合、个体化的健康信息记录的资料库［1］。健康档案为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，进行社区诊断的主要依据，也是进行社区卫生管理的重要前提，可使社区医疗、预防、保健走向系统化、程序化、制度化的科学管理轨道，从而达到监控疾病，进行动态系统管理的作用。本研究对北京市广外社区卫生服务中心施行档案管理与医生工作平台进行整合后逐步实现健康档案数字化管理，现就电子健康档案在社区卫生服务中心的应用现状归纳总结，分析如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象选择2010年11月—2011年12月北京市广外社区卫生服务中心居民电子健康档案115 744份为研究对象。

1.2 方法统计各种慢性疾病患病率及电子健康档案利用情况，在所有的电子健康档案中随机选取150份查看居民基本信息、重点人群健康管理记录信息、健康相关生活方式信息和健康体检信息录入情况。

1.3 指标定义电子健康档案建档率定义为建立健康档案人数占辖区内常住居民人数的百分比。电子健康档案使用率定义为最近1年内有关服务动态记录的档案份数占档案总份数的百分比。高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病患者建档率均为登记在册的该病种确诊患者数占辖区该病种所有患病人数的百分比，患病人数通过2008年流行病学调查获得的广外社区该病种患病率估算得到。电子健康档案合格率定义为个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录填写合格的档案份数占档案总份数的百分比。

2 结果

2.1 调查结果广外社区共有辖区居民18.6万(第六次人口普查结果)，截止到2011年12月共建立电子健康档案约115 744份，占辖区人口的62.23%，其中高血压患者15 717例，12 259例建档，建档率78.23%;糖尿病患者5 142例，3 791例建档，建档率73.72%;脑卒中患者1 549例，1 046例建档，建档率67.53%;冠心病患者2 599例，1 900例建档，建档率73.11%。13 316份电子健康档案在最近1年内有相关服务的动态记录，电子健康档案使用率为11.48%。

2.2 电子健康档案填写利用情况抽查150份电子健康档案，其中居民基本信息100.0%(150/150)填写合格，重点人群健康管理记录信息填写合格率87.3%(131/150)，健康相关生活方式信息填写合格率78.0%(117/150)，健康体检信息填写合格率62.0%(93/150)。

3 讨论

卫生部《国家基本公共卫生服务规范2009版》要求以65以上老年人、慢性疾病患者及儿童妇女为重点人群建立统一规范的电子健康档案，其主要内容包括居民基本信息、健康行为及重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录，及时更新电子健康档案内容，并逐步实行计算机管理［2］。建立和应用居民电子健康档案是当前社区卫生信息化建设中最受关注的研究课题之一，它是区域卫生信息化发展的重要标志，是政府实施惠民工程的重要内容。

本调查结果显示，广外社区卫生服务中心截止到2011年12月共建立电子健康档案约115 744份，建档率达62.23%，与其他社区卫生服务中心相比较低(个别已达85%)，由于广外社区常住居民(18.6万)位全区之首，加上外来务工人口比例上升，社区医务人员相对较少也是建档率偏低的原因。在档案管理过程中，电子健康档案的使用率为11.48%，与其他社区卫生服务中心相比位于平均水平，但较上海徐汇区报导数字20%～50%［3］差距较大，广外社区人口基数大，虽然就诊人数多，但基本是固定人群，还有许多居民对社区卫生服务认知度不够、没有医疗保险和社区卫生服务中心医生未及时更新就诊内容等原因，造成电子健康档案使用率偏低。

本调查结果显示:慢性疾病等重点人群中，高血压患者建档率78.23%，糖尿病患者建档率73.72%，脑卒中患者建档率67.53%，冠心病患者建档率73.11%，达到国家基本公共卫生服务标准，为开展重点人群健康管理打下良好基础。

抽查的150份电子健康档案中重点人群健康管理记录信息填写合格率87.3%，健康相关生活方式信息填写合格率78.0%，健康体检信息填写合格率62.0%，从总体来讲，合格率有待进一步提高，这可能与短时间内突击建立电子健康档案有关，个人健康信息如身高、体质量、心率、血压等填写完整是非常重要的，随着健康管理需求的增加，全民健康意识提高，人群由被动到主动建立电子健康档案这一问题会得到改善。

电子健康档案是为居民提供健康管理服务的重要载体，填写规范、信息准确的电子健康档案是提高健康管理服务的前提，居民电子健康档案管理应等同于医院病案管理，制定统一规范，病历书写质量缺陷是造成医疗纠纷的祸根，社区电子健康档案管理与病案质量管理具有同等意义，但目前社区电子健康档案没有上升到医院病案管理层次，没有界定评分标准［4］。

目前电子健康档案仅满足于门诊医疗和慢性疾病随访，许多模块未关联，预防保健方面未能与儿童计划免疫记录、孕产妇保健记录、妇女健康记录、学生健康档案等建立起联系，与个人终生健康档案的概念范围及实施“六位一体”的服务模式相差甚远，后期开展健康管理在人员、技术、绩效管理机制上无法短期内跟进，也是目前亟待解决的问题。

电子健康档案建立与使用加强了基本医疗与公共卫生管理，同时也促进了社区卫生服务质量的提高。为进一步发挥电子健康档案的潜在功能，应积极推进区域共享平台，以互联网作为管理和服务基础，利用先进的数字化技术减少重复检查、开药和过度诊疗，在一、二、三级医疗机构实现医疗信息共享，更好地提高医疗服务效率和能力，且便于居民进行网上交流互动和远程会诊等，实现双向转诊，缓解“看病难、看病贵”等问题，对居民健康档案信息实行时时动态管理，彻底消除信息孤岛的存在［5］。

社区公共卫生服务以重点人群健康管理为核心，而社区健康管理是以互联网作为管理和服务平台而实现的，居民电子健康档案掌握居民健康问题和流行病学特征［6］，能最大限度地利用社区医疗资源为居民提供全方位、连续的、及时的健康指导和疾病的预防、监控等服务，实行健康动态管理和有效利用，做到有针对性开展系统的社区卫生服务。

1 卫生部.健康档案基本框架与数据标准(试行)［S］.2009．

2 卫生部.国家基本公共卫生服务规范(2009年版)［S］.2009．

3 顾文钦，郑东鹏，林其意，等.上海市徐汇区社区居民电子健康档案现状与对策［J］．中国实用医药，2011，6(16):250－251．

4 肖穗春.社区居民健康档案书写要求和评分标准建立的意义［J］．中国病案，2009，10(4):14，46．

5 陈冬冬，廉启国.上海市华泾镇社区卫生服务中心居民电子健康档案的建立、更新及利用情况分析［J］.中国全科医学，2010，13(7):2177．

6 高涛，任小霞，尹春荣.居民健康档案建立的实践与体会［J］．中国全科医学，2010，13(5):1491．

Study on the Application Situation of Electronic Health Records for Residents in Guangwai Community

LIU Yu－hong，ZHENG Ying，ZHANG Hai－chuan，et al．Xicheng District Guangwai Community Health Service Center，Beijing 100055，China

ObjectiveTo investigate the problems in the establishment and application of electronic health records and to discuss how to solve these problems in order to achieve maximized medical resource application through survey on application of electronic health records in Guangwai community．Methods115 744 electronic health records from the health service center of Guangwai community from November 2010 to December 2011 were selected to collect the prevalence of all kinds of chronic diseases and the application of health records．150 electronic medical records were selected from all the records to examine basic information，health management records for focus groups，healthy life styles and physical examination of the residents.ResultsIn Guangwai area there were totally 186 000 residents(the sixth census.Results)，and by December 2011，115 744 electronic health records were established，accounting for 62.23%of the population．Among these people，12 259(78.23%)out of the 15 717 cases of high blood pressure were filed，3 791(73.72%)out of the 5 142 cases of diabetes were filed，1 046(67.53%)out of the 1 549 cases of stroke were filed and 1 900(73.11%)out of the 2 599 cases of coronary heart disease were filed．13 316 records were used within one year with an utilization rate of 11.48%．150 records were randomly inspected and 135(90.0%)were qualified records，including 100.0%(150/150)qualified rate for basic information，87.3%(131/150)for health management records for focus groups，78.0%(117/150)for healthy life styles and 62.0%(93/150)for physical examination．ConclusionThe file establishment rate and utilization rate of electronic health records in Guangwai community are low，so it should be enhanced，especially for people with high blood pressure，diabetes，stroke and coronary heart disease．

Community health services;Electronic health records;Data collection

R 126.6

A

1007－9572(2012)11－3752－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.059

100055北京市西城区广外社区卫生服务中心

2012－03－16;

2012－10－20)

(本文编辑:陈素芳)