急诊患者深静脉穿刺困难原因分析与处理

刘利君 陈庆龙 孙启芳 宫建国

深静脉穿刺置管主要用于抢救治疗急危重症患者，血液透析，维持患者输液，监测中心静脉压，在急诊科、ICU和麻醉中应用广泛。常用的方法包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉三种穿刺置管法。通常情况下，最常用的是通过体表标志结合触摸动脉搏动确定穿刺点和穿刺方向，文献报道穿刺成功率达95%［1］。但是，在临床上尤其是急诊患者，常常会遇到穿刺困难病例。

导致深静脉穿刺困难的因素很多，主要有［2］:①患者肥胖，导致动脉触摸不清，穿刺定位不准，穿刺针的方向和深度不易掌握。②体位不理想，引起深静脉的方向和位置发生变化，有时扭曲、受压，以及动、静脉解剖关系改变。③患者不合作(意识不清、醉酒、精神患者)，导致失败率升高，副损伤的可能性增加。④血管位置变异，解剖畸形、静脉狭窄或阻塞。⑤颈内静脉血栓形成;静脉壁夹层血肿。⑥体质虚弱，静脉压低，静脉壁塌陷。穿刺困难导致发生并发症的机会增加。其并发症的发生随选择的静脉不同和操作者的熟练程度而不同。主要有:出血、血肿、血胸、气胸、空气栓塞、心包填塞、动静脉瘘、神经损伤和感染等。近年来有发生霍纳(Horner)氏综合征和导管断裂并遗留于心脏的罕见病例报告。多因穿刺操作不当和患者不配合引起，虽然发生率不高，但后果严重。

临床上前三种因素容易发现，并引起重视。采取相应措施，多数可以解决。而后几种情况少见且难以发现，在临床上极易忽视。只有通过超声、CT等影像学检查才能发现。解剖变异和解剖畸形是最主要原因，有资料发现颈内静脉85.2%在颈总动脉的外侧，12.5%在其前方，1.1%在其内侧，1.1%在其后方。转头角度也是不可忽视影响因素，以往研究表明，在80°和90°角度下，动静脉会明显重叠。文献推荐理想的转头角度不应超过45°，对于体表面积和体重指数大的人群，理想角度为30°，而体表面积及体重指数较小的人群，理想角度为45°或60°;在一篇穿刺体位(头偏向对侧)使用超声评估颈内静脉和颈动脉关系的研究中:有54%患者的颈总动脉内径的75%与颈内静脉重叠，而非颈内静脉位于颈动脉的外侧，核磁共振与超声检查结果一致［3］。

文献报道和我们遇到的病例都是在多次穿刺失败后，经超声检查后才发现原因，并在超声引导下穿刺成功。临床上可能有很多患者深静脉存在变异、畸形或狭窄等因素，盲穿失败后，往往认为是操作技术问题，改换其他静脉穿刺成功，因而真正的原因未被发现。文献报道的深静脉穿刺困难或失败病例几乎均与解剖变异、畸形及静脉塌陷有关，确定原因的手段都是通过超声检查。因动、静脉解剖关系存在变异、或体位改变导致静脉与动脉的解剖关系由内外毗邻变为前后重叠者，在穿刺过程中，当用手指触摸按压动脉时静脉同时被压瘪，导致穿刺失败;另外，静脉管壁存在夹层、增厚和管腔狭窄，同时伴有动脉、静脉解剖变异以及肿瘤挤压引起静脉位置、结构发生改变而导致穿刺困难处理的病例，我们在临床也是最终通过超声发现并引导穿刺成功。由于急诊患者多为意识不清，不易配合，病情危重，需要紧急处理，必须争分夺秒。因此，我们的处理原则是:①进行深静脉穿刺时，尽量由经验丰富的高年资医生操作，以避免因技术不熟练导致的穿刺困难或失败。②在操作方法正确的情况下，如果3次穿刺失败时，必须利用影像学检查，明确原因后引导操作。切不可盲目乱穿，从而引起不必要，甚至是严重的并发症。由于超声安全、方便，准确，不仅是深静脉穿刺困难时明确病因的好方法，而且使穿刺方向和深度更准确，更可靠，相关的并发症降到最低。因此，在急诊患者深静脉穿刺困难时，一定要及时应用超声等影像学技术。

［1］刘波，史忠，陆海华.等.颈内中心静脉穿刺置管术并发症的临床分析.局解手术学杂志，2007，16(3):170.

［2］姜东升，陈艳，周丽娟.右颈内静脉双腔血透管置管困难因素分析及超声引导置管的评价.实用临床医药杂志，2008，12(8):83.

［3］徐康清，曾朝坤，袁宝龙，等.超声定位与解剖标志法行颈内静脉穿刺置管的比较.研究现代医学仪器与应用，2008，20(2):23.