W1108753经纤维支气管镜给药治疗中央型原发性支气管肺癌47例

杨守方

1 引言

自1964年池田茂人研制成功可曲式光导纤维支气管镜(纤支镜)并于1967年正式应用于临床以来，纤支镜在呼吸系统疾病的诊断和治疗中的应用日益广泛，为探讨其在治疗肺癌方面的临床应用，我们自1996年2月至2006年8月采用经纤支镜在肿瘤部位直接注射抗肿瘤药物，治疗中央型原发性支气管肺癌47例，治疗效果满意，现总结报告如下。

2 资料与方法

2.1 病例选择 选择满足下列各项条件者作为治疗对象:①经组织学或细胞学检查确诊为中央型原发性支气管肺癌。②根据2002年美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制订的TNM分期法，已经失去手术治疗机会。③患者不接受或不能耐受全身抗肿瘤化学治疗或放射治疗。④肿瘤所致的气管阻塞面积未超过气管横断面积的1/2;主支气管阻塞面积未超过其横断面积的3/4。⑤接受治疗前4周之内未接受过抗肿瘤药物治疗及放射治疗。⑥无下列纤维支气管镜检查的禁忌证:一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者;精神不正常，不能配合检查者;有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100 mm Hg、动脉瘤等;有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全者;对麻醉药物过敏者;有出、凝血功能障碍者。

2.2 一般资料 共选择符合治疗条件者47例，其中男35例，女12例，平均年龄(54±14)岁。所有患者均经组织学或细胞学检查确诊为中央型原发性支气管肺癌，其中鳞状上皮细胞癌27例(57%)，腺癌10例(21%)，腺鳞癌3例(6%)，小细胞未分化癌5例(11%)，大细胞癌2例(4%)。根据2002年美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制订的TNM分期法，Ⅲa期患者10例，Ⅲb期患者28例，Ⅳ期患者9例。胸部X线片提示有局限性肺气肿者共5例，全肺不张者1例，肺叶不张者9例。

2.3 治疗方法 选用足叶乙苷20 mg，顺铂10 mg，用0.9%氯化钠注射液溶解为5～10 ml。经纤支镜到达肿瘤部位，观察肿瘤表面情况，如有分泌物则吸除干净，如有坏死样物质则用活检钳予以钳除。用日本产NM-3 k型注射针将药物注射于肿瘤中心及周边多个部位，每次注入1 ml～1.5 ml的药液，注射时注意勿穿透肿瘤基底部。对于肿瘤位于气管、隆突、主支气管内者，注射时应注意观察肿瘤的肿胀程度，避免导致管腔完全闭塞。每周治疗1次，4次为1个疗程，47例患者均给予了1个疗程的治疗。

2.4 疗效观察与疗效判断 注射药物时密切观察患者的呼吸、脉搏及血压情况;治疗过程中注意观察患者的消化道反应、听力变化及脱发等情况;治疗前、后常规行听力检查，查血常规、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、胰腺B超、胸部X线片。疗程结束后1周复查纤维支气管镜。疗效判断依照2000年JNCI公布的 RESIST标准评定［1］:①完全缓解(complete response，CR):癌灶完全消失并保持最少4周。②部分缓解(partial response，PR):癌灶最大直径之和减少30%并保持4周以上。③疾病进展(progressive disease，PD):肿瘤最大直径之和增加20%或出现新病灶。④病灶稳定(stable disease，SD):所有其他病灶归为SD。

3 结果

3.1 临床疗效 47例患者治疗后，完全缓解20例(43%)，部分缓解19例(40%)，总有效率83%。10例有肺不张的患者治疗结束后复查胸部X线片示有9例(90%)肺不张消失，5例有局限性肺气肿者复查胸部X线片示其局限性肺气肿均完全消失(100%)。

3.2 实验室检查 治疗后血常规、血糖、肝功能、肾功能、听力测定均无明显改变，与治疗前相比较无显著性差异(P＞0.05)。

3.3 不良反应 所有病例注药后均未见听力损害、消化道反应、脱发。有8例(17%)注药后当日咳嗽加重，无呼吸困难加重，予右美沙芬片30 mg/次，3次/d，口服，于次日缓解。6例(13%)注药后曾出现痰中带血略微增多，次日自行缓解。1例(2%)注药时呼吸困难加重，经吸氧、给予甲基强的松龙注射液80 mg加入20%甘露醇注射液125 m l内静脉滴注、氨茶碱注射液0.25加0.9%氯化钠注射液100 ml内静脉滴注后完全缓解。

4 讨论

世界卫生组织2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率(120万/年)还是病死率(110万/年)，均居全球癌症首位。由于早期诊断不足，70% ～80%的肺癌患者在确诊时为Ⅲb～Ⅳ期，已经超出了根治性手术切除的机会［2］。目前临床上的主要治疗手段是全身抗肿瘤化学治疗(全身化疗)和放射治疗，全身化疗的骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害、消化道反应等毒副作用发生率高，放射治疗可损伤肺实质和胸部其他器官，如脊髓、心脏和食管［3］。

治疗肺癌的常用药物顺铂还可出现胰腺毒性而致血糖升高，听力损害。本组病例所有患者均未出现骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害、消化道反应、听力下降、血糖升高等，总有效率达83%，显示经纤支镜给药治疗中央型原发性支气管肺癌的毒副作用小，疗效好，其机制可能是因总用药量少，且用药后药物主要集中于肿瘤部位，进入血液到达其他部位的量少，另一方面部分药物可以进入肺门及纵隔的淋巴结转移灶，抑制肿瘤的进一步扩散［4］所致。

本组病例中虽有少数患者出现咳嗽、痰中带血、呼吸困难等表现，但这些症状持续时间短且轻，经对症治疗后均能缓解，笔者认为这些不良反应的发生与个人的纤支镜操作水平有关。治疗时在纤支镜下观察前次注药后的效果，初次治疗后已可见肿瘤表面局部色泽变灰暗，供血减少，第二次及第三次治疗后纤支镜下多表现为瘤体缩小，肿瘤局部开始出现黑色或苍白色坏死组织，此时可用活检钳尽量钳除坏死组织，以利于向瘤体注射药物。在向瘤体注射药物时，应综合考虑患者的整体机能状况、肿瘤部位、管腔狭窄程度等，灵活掌握注药总量和速度，以免造成窒息或严重的呼吸困难。本组病例中有1例于注药时出现呼吸困难加重，我们分析认为与该肿瘤位于右主支气管、注药速度掌握不当有关。

本组病例总有效率为83%，效果满意。提示经纤支镜局部注射抗肿瘤药物可作为治疗中央型原发性支气管肺癌的姑息性局部化疗手段。

［1］ Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI，2000，92:205-216．

［2］ 陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京:人民军医出版社，2009:1803-1804．

［3］ 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京:人民军医出版社，2001:132-133．

［4］ 顾红艳，戴建忠，施军卫，等．经纤维支气管镜局部化疗对中央型肺癌的疗效分析．医学信息，2010，23(10):13．