颈椎骨折脱位53例

张 卓 刘俊阳 吕佳音 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

颈椎骨折脱位53例

张 卓 刘俊阳 吕佳音 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

颈椎骨折;脱位;牵引;手术治疗

颈椎骨折脱位是颈部损伤之一，多由外在暴力引起。常常破坏椎体的连续性，导致椎管容积明显减少，使脊髓受压或损伤时产生的牵张伤直接导致严重的脊髓损伤，致残率和病死率很高。而对于颈椎骨折脱位的治疗现仍尚存争议，尤其是对于早期治疗、复位方式、手术时机的把握国内外存在很大争议。早期解除压迫，给予脊髓恢复的机会是脊柱外科医生共同的愿望。但早期手术风险大，尤其是颈椎脱位患者，因脊髓受压、脊髓水肿，常常导致患者早期出现呼吸肌无力、窦性心动过缓(甚至窦性停搏)、高热、离子紊乱等，本文采用回顾性分析的方法，比较早期手术(72 h内)与晚期手术(72 h后)对术前、术后6个月Frankel评分及日常生活活动能力(ADL)的影响，分析早期手术的时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料 吉林大学中日联谊医院脊柱外科2009年10月至2011年1月收治的53名颈椎脱位患者，年龄21～71岁，平均47.9岁。外伤种类:车祸伤35例，高处坠落伤18例。采用Frankel分级:A级16例，B级20例，C级15例，D级2例，E级0例。16例合并其他部位严重损伤。行颈椎正、侧位X线片、MRI、CT等检查，确定颈椎损伤节段，颈3～4者2例，颈4～5者20例，颈5～6者21例，颈6～7者10例。

1.2 治疗方式

1.2.1 早期处理 ①氧气吸入:面罩吸氧，浓度维持在40%;保持 PaO2100 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，当 PaO2与 PaCO2＜0.75时行气管插管。②纠正休克，维持血压＞90/60 mmHg，防止加重神经损害。③激素治疗，伤后3～8 h内的患者给予大剂量甲强龙冲击治疗(30 mg/kg);超过这一时限的，给予小剂量甲强龙治疗(100 mg/d)。

1.2.2 牵引复位治疗 ①床旁牵引复位:当患者未明确损伤节段、损伤性质之前，给予牵引治疗的同时明确诊断;同时，对于患者存在其他系统严重并发症、无法完成早期手术治疗时;也可给予牵引治疗，尝试复位。推荐的牵引重量为起始重量5 kg，从C0/1开始到损伤节段，每节段增加2 kg。牵引过程中，定期复查颈椎侧位片，视复位情况决定下一步治疗方案。②麻醉状态下牵引复位:对于神经功能存在部分保留，无明确早期手术禁忌证的患者，可考虑此方法。具体方式:屈曲30°位置牵引，起始牵引物质量为5 kg，间隔5 min增加2.5 kg，每次增加重量后在X线透视下观察有无过度牵引，并用电生理仪监测脊髓传导功能有无损害。

1.2.3 手术治疗 53例患者中50例行手术治疗，3例未行手术治疗。手术时间距伤后，6 h～30 d，其中伤后3 d内25例，伤后超过3 d行手术治疗25例。对于已牵引复位的患者采用单纯前路手术27例;椎体骨折块较小或无骨折者，采用间盘摘除植骨融合内固定术15例;椎体骨折严重，无法保留椎体者，采用椎体次全切12例;对于未行牵引治疗，及牵引复位失效者采用前后路联合手术23例，为后路切开复位，前路间盘摘除植骨融合或椎体次全切植骨融合术。

1.2.4 术后处理 常规应用抗生素、脱水剂及神经营养剂，同时调节离子稳定。术后24 h，不完全性截瘫病人可在颈托保护下起床活动，完全性截瘫病人可靠定时翻身以预防并发症，依靠呼吸机的患者在呼吸内科指导下逐步脱机。

1.3 术后随访 术后对所有病例进行随访，包括脊髓损伤程度评价、并发症、常规X线摄片检查植骨融合情况、颈椎椎间高度和生理曲度有无再丢失、内植物位置及有无松动、折断。脊髓损伤程度的判断采用Frankel分级及ADL评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行秩和检验。

2 结果

早期组及晚期组术后6个月，ADL评分(23.40±3.848，12.14±3.037)均提高，且早期组优于晚期组，有显著性差异(P＜0.05)。早期组术前 Frankel A、B、C、D、E 级分别为 5、11、8、1、0 例，术后分别为 3、2、6、11、3 例;晚期组术前 Frankel分级A、B、C、D、E 级分别为 3、2、6、11、3 例，术后分别为 6、4、8、6、1例，早期组Frankel评分改善优于晚期组。3例患者在牵引过程中，出现严重并发症，患者家属放弃治疗。床旁牵引复位者21例，未复位者23例，麻醉后牵引下复位7例，成功6例，未复位者1例。对牵引未复位者及未行牵引直接手术的23例患者，颈3～4损伤2例，牵引均未完全复位;颈4～5损伤19例，牵引复位13例(68.4%);颈 5～6损伤20例，牵引复位 12例(60.0%);颈6～7损伤10例，牵引复位2例(20.0%)。

3 讨论

颈椎骨折脱位患常伴随脊髓损伤，尤其是损伤节段高，损伤严重的患者常影响呼吸肌功能，并且颈椎骨折往往合并其他部位的骨折或严重损伤。所以，早期处理、维持生命体征的平稳及早期控制脊髓水肿十分关键;其中最为关键的是复位治疗，解除压迫。

治疗下颈椎损伤时，应遵循处理其他脊柱部位损伤时的一般原则，即复位、减压、稳定和保护健康节段。复位和减压可以通过手术复位和牵引复位来获得。牵引方式:①床旁牵引:床旁牵引为伴有复合伤、需要使用呼吸机等不宜搬动的危急重患者提供了治疗机会。牵引12～18 h加手法复位仍不能复位，视为颈椎脱位不能闭合复位。床旁牵引复位的缺点为，病人痛苦、恐惧，复位时间长，重量大，复位成功率低23%〔2〕。即使不能复位，颅骨牵引也可以帮助恢复颈椎的排列，维持脊柱的相对稳定性，有益于手术前的准备及其他损伤的治疗，以等待手术时机。牵引完全复位后手术，可减小手术难度，缩短手术时间，减少出血量。②全麻下颅骨牵引复位:绝大部分骨折脱位可经此方法得到复位，复位后行单纯前路手术，使手术时间明显缩短，患者创伤更小，花费更低。麻醉下牵引存在明显优势，对于无明确麻醉禁忌证的患者，建议使用上述复位，即给予患者早期复位、早期减压的机会，又能缩短手术时间，减少手术中出血。但麻醉下牵引存在其风险，首先，牵引过程中，患者处于全麻状态，无任何肌肉的保护，易造成脊髓的二次损伤;其次，牵引过程中，易造成颈部血管损伤。全麻牵引患者不存在严重的麻醉禁忌证，X线透视监测及神经电生理监测，最关键点是还要经验丰富的脊柱外科医生操作。这在一般医院难以实现。

绝大多数学者认为，对于脊髓完全损伤或无损伤者可以考虑延迟复位。但脊髓完全损伤难以确诊，尤其是脊髓休克的存在，对于判断早期脊髓损伤程度带来很大困难。Kristian等〔3〕认为，在脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。对于不完全损伤，通常认为3～8 h内得到有效的减压治疗及激素冲击治疗，对于恢复患者脊髓功能有极大的帮助。但实际工作中，这一标准很难实现。目前许多学者主张早期手术，可以改善颈脊髓的神经功能、重建脊柱的稳定性、早期离床活动、减少并发症和降低病死率等〔4〕。颈脊髓不完全损伤的患者应力争在24 h内手术，完全损伤的患者也应力争在72 h内手术治疗〔5〕。本研究中，有3例患者在牵引过程中放弃治疗。主要原因为患者损伤严重、损伤节段位置高，患者入院后迅速出现严重呼吸功能障碍，在牵引过程中出现自主呼吸消失、心脏停搏、肺部感染等并发症，一般状态不断恶化，丧失手术机会，家属放弃治疗。

对于颈椎脱位手术方式的选择，首先要依据复位情况:①已复位的骨折，需要评估神经组织有无来自前方的致压，这需要结合MRI或者CT检查。当成功复位后，存在前方致压，前路手术是必须进行的;同时考虑致压因素与不稳因素，决定手术的节段问题;判断后部结构情况、有无后方结构断裂，考虑行补充手术。②对于难以闭合复位的不稳定性移位损伤(如伴有起双侧小关节脱位及绞锁的脱位)，国内外许多学者认为前后联合入路手术是十分必要的，既可恢复颈椎结构序列与稳定性，又可去除前方压迫，为患者早期康复创造条件。但前后联合入路的手术顺序目前仍存在较大争议。王新伟等〔6〕认为手术应为前-后-前顺序，即先行前路手术切除椎间盘或椎体减压，然后经后路复位固定，再行前路植骨内固定，避免后路复位后前面椎间盘突出压迫颈髓，导致医源性瘫痪加重。赵浩宁等〔7〕认为合并椎间盘突出且双侧小关节有骨折者应先行前路减压、复位、植骨，再行后路固定术。但绝大多数学者认为下颈椎小关节绞锁脱位，脊髓压迫主要来自脱位，因此，首先后路手术复位消除压迫脊髓的主要原因，即使前方椎间盘突出相对增大，但相对于复位前，椎管已显著增宽，不会造成医源性症状加重。本研究中，未得到复位患者，全部采用后路复位、前路固定的方式，这种方式优点在于复位确实，复位的过程对于脊髓的损伤小，前路固定确实，同时解决破损的间盘及椎体的骨折;但手术时间长，术中出血多。

总之，对于颈椎骨折脱位患者的早期综合治疗十分必要，尤其是在全身状况允许的条件下，早期复位、尽早解除压迫，有利于患者神经功能的恢复，提高生存质量，减轻家庭护理负担，提高患者回归社会的可能性。

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2 Rorabeck C，Rock M.Unilateral facet dislocation of the cervical spine:an analysis of the results of treatment in 26 patients〔J〕.Spine，1987;12(1):23-7.

3 Kristian TK，Hanjen ST，Fracture.In:Davis J，ed.Clinical Surgery〔M〕.Toronto CV Mosby，1987:2993.

4 Mirzas K，Krengal WF，Chapman JR，et al.Early versus delayed surgery for acute cervical spinal injury〔J〕.Clin Orthop，1999;359(1):104-14.

5 Sekho N.Epidemiology，demographics，and pathophysiology of acute spinal cord injury〔J〕.Spine，2001;24(1):2-12.

6 王新伟，袁 文，陈德玉，等.复杂性下颈椎损伤的手术方案选择〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(9):577-9.

7 赵浩宁，陈 军，王自立，等.前后联合入路手术治疗下颈椎骨折脱位〔J〕.中华创伤骨科杂志，2007;9(3):290.

〔2012-01-10收稿 2012-01-20修回〕

(编辑 徐 杰)

R683

A

1005-9202(2012)17-3758-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.067

吕佳音(1977-)，男，博士，副主任医师，副教授，主要从事骨关节镜疾病的诊治及研究。

张 卓(1987-)，男，在读硕士，主要从事骨关节病的研究。