经皮肝穿刺胆管引流加三维适形放、化疗治疗局部晚期胰腺癌

张风华 赵 辉 陈 惠 古丽娜尔 朱成斌

(新疆维吾尔自治区人民医院放疗科，新疆 乌鲁木齐 830001)

经皮肝穿刺胆管引流加三维适形放、化疗治疗局部晚期胰腺癌

张风华 赵 辉 陈 惠 古丽娜尔 朱成斌

(新疆维吾尔自治区人民医院放疗科，新疆 乌鲁木齐 830001)

目的 探讨经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)加同步三维适形放、化疗治疗局部晚期胰腺癌致顽固性疼痛、梗阻性黄疸及提高病人生活质量方面的疗效。方法 放疗前2～4 w内行经皮肝穿刺胆管引流，再接受三维适形放射治疗(3D-CRT)和静脉化疗。三维适形放疗剂量45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w;同步化疗选用健择(GEM)800 mg/m2，第1、8天给药，静脉滴注30 min;放疗结束2～3 w后开始序贯化疗:健择(GEM)1 000 mg/m2，第1、8、15天给药，静脉滴注30 min，28 d为1个周期，共3～4个周期。结果 术后4 w 7例(58.3%)胆红素及转氨酶恢复正常;治疗后临床受益反应率为75.0%(9/12);疼痛缓解有效率为88.9%(8/9);梗阻性黄疸缓解总有效率为75.0%。结论 PTCDD同步三维适形放、化疗局部晚期胰腺癌在缓解疼痛、解除梗阻及提高病人生活质量方面疗效较好，副反应可以耐受。

胰腺癌;三维适形放疗;经皮肝穿刺胆管引流术;同期放化疗法;预后

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，起病隐袭、进展快、预后差、死亡率极高。晚期病人的梗阻性黄疸和顽固性疼痛是临床最棘手的问题。对不能手术的胰腺癌患者既往无满意的治疗方法。笔者采用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)加同步三维适形放、化疗，目的在于缓解疼痛、解除梗阻、提高病人的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年5月至2010年8月，诊断为胰头癌12例，其中经病理证实2例，正电子发射计算机断层显像(PET)-CT、CT、MRI结合肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)、血清糖类抗原-199(CA-199)等诊断10例。美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)分期均为Ⅲ/Ⅳ期;患者拒绝手术或因内科疾病不能手术者;卡氏功能状态评分(KPS)≥70分;预计生存期大于3个月。排除标准:KPS≤50分;中大量腹水;严重的肝、肾、心、肺功能异常。12例胰头癌患者中，男性7例，女性5例;55～71岁8例，42～54岁4例;汉族9例，维吾尔族2例，回族1例;卡氏评分≥70分12例;CEA≥10 ng/ml 8例，＜10 ng/ml 4例;CA19-9≥100 ng/ml 10例，＜100 ng/ml 2例;病变直径＜3 cm 1例，3～5 cm 5例，≥5 cm 6例;分期Ⅲ期5例，Ⅳ期7例;症状:疼痛9例，梗阻性黄疸10例，黄疸+疼痛7例，恶心呕吐7例。

1.2 治疗方法 入组患者在放疗前2～4 w内行PTCD，再接受三维适形放射治疗(3D-CRT)和静脉同步化疗。3D-CRT放疗采用能量6～18 MV，体架加真空垫固定体位，仰卧位。GTV包括CT、MRI、PET-CT片所示原发病灶及胰头周围淋巴结;CTV在GTV的基础上外放1 cm;PTV在CTV的基础上外放0.5 cm。保护器官:50%肝脏体积≤30 Gy、50%肾脏体积≤15 Gy、胃≤45 Gy、小肠≤40 Gy、脊髓≤45 Gy。靶区剂量定义为90%等剂量覆盖全部PTV最低剂量，PTV的最大剂量不超过100%。放疗剂量45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w。健择(GEM)800 mg/m2，第1、8天给药，静脉滴注30 min;放疗结束2～3 w后开始序贯化疗:GEM 1 000 mg/m2，第 1、8、15 天给药，静脉滴注30 min，28 d为1个周期，共3～4个周期。化疗期间酌情给予补液、止吐、升白细胞及血小板等处理。

1.3 疗效评价 (1)采用由Burris等〔1〕制定的临床受益反应(CBR)的有关标准对疼痛、体力状况及体重改变做出综合评估，具体标准:①疼痛程度减轻≥50%并持续4 w以上;②止痛药用量减少≥50%并持续4 w以上;③体力状况改善≥20分并持续4 w以上;④体重增加≥7%。有效:至少符合其中1项，且其他稳定;无效:其中1项无效;稳定:全部稳定。定义疼痛程度采用目测划线法，0～10分表示不痛～剧痛，由患者自己标记。(2)按 WHO实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，以 CT、MRI作为评估依据，并结合病人大便颜色变化;放疗结束2～4 w时夹闭引流管3 d后观察血清胆红素、尿胆红素水平作梗阻评估。(3)毒性作用:按WHO化疗药物毒副作用和美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)正常组织急性期反应分级标准评价。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，数值变量资料以±s表示，分类变量资料以百分比表示;两均数间的比较采用t检验，两样本率或构成比的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后恢复情况 PTCD术后2 w，4例(30.8%)病人胆红素及转氨酶恢复正常;术后4 w，7例(58.3%)胆红素及转氨酶恢复正常。转氨酶恢复较快。

2.2 CBR 12例中8例服止痛药剂量较前减少50%以上，10例KPS评分比基线上升20%以上，1例体重比基线增加7%以上，持续4 w以上。治疗后CBR为75%(9/12)。疼痛缓解有效率为88.9%(8/9)。

2.3 梗阻性黄疸缓解情况 治疗前总胆红素和结合胆红素均值分别为 160 μmol/L(33 ～ 286 μmol/L)和 75 μmol/L(13 ～136 μmol/L);治疗后4 w夹引流管3 d后分别为30 μmol/L(15 ～44 μmol/L)和15 μmol/L(3 ～27 μmol/L)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 肿瘤标志物 3例患者CEA由≥10 ng/ml降至10 ng/ml以下，5例患者CEA下降至正常，2例患者较治疗前下降8%，2例患者无明显变化。4例患者CA19-9由治疗前≥100 ng/ml降至＜100 ng/ml，4例患者较治疗前下降了20%，2例患者下降了约10%，4例降至正常，4例患者无明显变化。

2.5 急性不良反应 患者主要不良反应为白细胞降低、血小板降低、食欲下降、恶心、呕吐等，行对症处理后均完成治疗。无肠道穿孔、溃疡及大出血、持续高热等严重并发症发生，能为患者所耐受。

3 讨论

60% ～70%的胰腺癌发生在胰头部，腺癌约占90%，5年生存率仅为2% ～3%，80% ～90%以上胰腺癌就诊时已无法手术切除，其中50%～60%已达局部晚期，是目前预后最差的肿瘤之一〔2〕。因此，积极探索胰腺癌非手术切除的治疗方法，解决胰腺癌患者梗阻性黄疸、顽固性疼痛具有重要的临床意义。对于大多数不能手术切除的患者或不能手术的病人，传统的治疗方法是普通放射治疗，但疗效差，副反应大，并发症多。3DCRT治疗局部晚期胰腺癌毒副反应低，可获得较好的局控率和生存率，提高临床获益，是临床治疗的一种有效手段，单独应用3D-CRT疼痛缓解率达80.8%〔3〕。同步化疗有提高生存率的趋势，但有关照射剂量、分割次数及化疗方案、药物剂量尚无统一标准。目前解决胰头癌合并梗阻性黄疸主要有胆肠吻合术、PTCD及内镜下胆道支架植入术等几种方法。对不能切除病灶的患者可行胆肠吻合术实现胆肠内引流，内引流不但能使黄疸消退或减轻，而且对病人的生理改变较小，胆汁引入肠腔克服了外引流胆汁丢失引起的一系列并发症，同时改善了病人生活质量和延长生命，效果相对比较理想;但多因患者年老、体弱、低蛋白血症、胆道感染、伴肝肾功能不良以及难以耐受手术等使应用受到限制。内镜下胆道支架植入术往往因导丝未能逆行通过胆道狭窄段而失败。PTCD操作简单，并发症少，对缓解胆道梗阻、减少肝损害可起到重要的作用。PTCD术2 w后患者胆红素指标明显下降，部分降至正常水平，为后续放化疗创造了有利条件。PTCD操作引起的并发症主要为出血、胆管炎、胆瘘、水电解质紊乱等，应给予高度重视〔4〕。目前众多的化疗药物中，吉西他滨仍是治疗进展期胰腺癌的首选药物。与吉西他滨单药相比，联合放疗可显著延长患者生存期，吉西他滨可作为同步放化疗治疗中的增敏剂〔5〕。吉西他滨同步放化疗在总生存期(OS)、无进展生存(PFS)和生活质量方面均优于5-氟尿嘧啶(5-FU)的同步放化疗〔5〕。笔者在放疗的同时给予GEM耐受性良好，疼痛缓解率，与豆利华〔6〕报道接近。病人耐受性良好的原因可能是因为较低剂量强度的吉西他滨对于肝功能和一般状况正在恢复中的患者更适宜〔7〕。总之，通过PTCD术缓解黄疸，改善肝功能，再行3D-CRT解除梗阻缓解疼痛，在一定程度上可控制肿瘤发展。此方法安全、可行。

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2 马景光，祁 丽，刘 晓，等.三维适形放疗同步卡培他滨联合吉西他滨治疗32例局部晚期胰腺癌的临床观察〔J〕.临床肿瘤学杂志，2010;15(3):253-6.

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5 Loehrer PJ，Powell ME，Cardenes HR，et al.Alberts SR，Benson AB.A randomized phase III study of gemcitabine in combination with radiation therapy versus gemcitabine alone in patients with localized，unresectable pancreatic cancer:E4201〔J〕.J Clin Oncol，2008;6(20):4506.

6 豆利华.康艾注射液在晚期胰腺癌患者化疗中的增效减毒作用〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(1):140-1.

7 王凤玮，尹晓东，刘兴强，等.50例晚期胰腺癌三维适形放疗的近期疗效分析〔J〕.中华肝胆外科杂志，2010;16(3):173-5.

〔2012-01-09收稿 2012-03-18修回〕

(编辑 袁左鸣)

R73

A

1005-9202(2012)17-3676-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.027

张风华(1973-)，女，硕士，副主任医师，主要从事肿瘤学研究。