利用自凝树脂棒直接法制作单根管桩核蜡型的临床教学效果分析

赵艳英 彭文军 刘党利

利用自凝树脂棒直接法制作单根管桩核蜡型的临床教学效果分析

赵艳英 彭文军 刘党利

目的 寻找一种成功率高又便于实习医生掌握的直接制作单根管桩核蜡型的方法。方法

56名实习医生分别使用传统方法和自凝树脂棒法，直接制取上前牙的单根管桩核蜡型。记录每人每种方法耗时、一次性成功率，并分析失败的原因，评价患者对初学医生临床操作的的满意度。结果 传统方法和自凝树脂棒的方法平均耗时分别为85 m和41 m，一次性成功率分别为27%和73%。传统方法失败的原因依次为:颈部折断、长度不足和侧壁缺损;自凝树脂棒法失败的原因依次为:侧壁缺损、颈部折断。患者对传统方法与自凝树脂棒法的满意度，分别为62%和87%。结论 利用自凝树脂棒直接法制作单根管桩核蜡型，是一种省时省力、成功率高、便于实习医生掌握的、患者满意度较高的方法。

残根;残冠;蜡型;自凝树脂棒直接法;临床教学

随着根管治疗技术的提高和冠延长术的普及，大量的残根残冠得以保留。初接触床实践的修复科医生要顺利开展临床工作，必须快速掌握一种制取桩核的方法。什么方法较易于掌握、省时，且成功率高呢?近年来，我们郑州市口腔医院修复科利用自凝树脂棒直接法制取桩核的方法应用于临床教学，使每位到我科学习的医生均能够很快掌握该方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年1月，我院修复科门诊共接收临床实习医生56例。选取符合条件的患者112例。其中，男46例，女66例;年龄28～76岁，平均45岁。患者纳入条件:①有1颗需实施桩核修复、并经完善根管治疗的上前牙。②愿意接受实习医生提供的治疗。③前牙浅覆牙合、浅覆盖。将112例患者随机分成两组。每位实习医生为两位患者分利用传统滴蜡法和自凝树脂棒法，在患者口内直接制取铸造桩核蜡型。

1.2 材料与设备 注射器，自凝牙托粉、液，快慢速手机，P钻(Pesso钻)，牙片机。

1.3 方法

1.3.1 自制自凝树脂棒 按比例调拌自凝牙托粉和液，粥状期时灌入注射器;丝状早期时将自凝树脂以长条状推注在玻璃板上，截成15～20 mm，硬化后备用。

1.3.2 桩核的牙体制备 牙体根管治疗时测得的根管长度减5mm，作为P钻进入根管内的长度，用胶垫标记，按P钻从小到大的顺序去除根管上段的牙胶。根管制备的标准为:①达到要求的深度。②根管内壁光滑、无倒凹，且无牙胶残留。③桩核的直径大致为根管直径的1/3，根管壁至少有1 mm的厚度。

1.3.3 传统核桩蜡型制作法 在制备好的根面及根管内冲净、吹干，涂布石蜡油。取一段细长的嵌体蜡，在酒精灯上烤软插入根管，冷却后取出;再通过逐步滴蜡法完成根部蜡型，保证其光滑密合;然后再通过逐步滴蜡法完成冠部的蜡型，冠部的蜡型高度一般为5～8 mm，聚合度控制在6度［1］，表面光滑无扉边。蜡型完成后放入冷水中冷却保存。

1.3.4 自凝树脂棒法制取桩核蜡型 步骤为:①自凝树脂桩核雏形制备。将制备好的根管内部冲洗干净，按制备好的根管形态调磨树脂棒，以使其长度达到预备的根管长度。宽度以树脂棒与根管内壁有摩擦为度。②牙冠部制备。根据牙冠的形态和咬合情况制备牙冠。在尽量保存牙体组织的原则下，去除薄壁消除倒凹，磨除抗力不足的部分。③桩核蜡型制备。先按照粉液比例的要求调和自凝树脂;然后在糊状期把自树脂充入根管内;接着在制备好的桩核雏形的一端，包裹一层糊状期的自凝树脂，并快速插入根管内，深度达到标记处;再利用自凝树脂堆核。接下来进行冠部形态修整。在自凝树脂面团后期取出桩核，检查桩核有无缺损，有无进入倒凹的部分。如无问题，立即按原路将其放入根管内，待树脂完全凝固后按标准要求制备冠部。最后，将制备好的蜡型放入冷水中冷却保存。

1.3.5 桩核蜡型制作一次性成功判定 判定一次性完成桩核根部和冠部的标准为:根部蜡型侧壁完整、长度达到要求，根部蜡型无需添补，冠部蜡型高度和聚合度达到要求。

1.3.6 患者对实习医生满意度的评价 患者对实习医生从以下几方面进行评价:①爱伤意识。②与患者的沟通能力。④操作的熟练程度。④自信心。在患者的选择中，对以上四项均表示满意的，评定为“非常满意”，三项满意的为“满意”，有两项以上不满意的定为“不满意”。

2 结果

实习医生使用传统法和自凝树脂棒法制取前牙单根管桩核，产生了不同的结果。情况如下:

使用传统法，一次性成功15例，一次性成功率为27%。首次制取桩核失败41例，失败率为73%。首次制取桩核失败的情况为:桩的长度不足11例，占20%;颈部折断5例，占9%;侧壁缺损13例，占23%;长度不足伴侧壁缺损的12例，占21%。使用传统法制取桩核，平均耗时85 m，最多耗时123 m;制作次数最多的达4次。

使用自凝树脂棒法，一次性成功48例，占87%。首次制取失败8例，失败率为13%。失败病例情况为:侧壁缺损5例，占9%;颈部折断3例，占5%。此法平均耗时41 m，最多耗时73 m，制取次数最多的是2次。

患者的满意度评价结果如下:对传统法表示“非常满意”的6例，表示“满意”的28例，总满意度为62%。对自凝树脂棒法表示“非常满意”的29例，表示“满意”的19例，总满意度为87%。

3 讨论

现在各种成品桩越来越多的被应用到临床上，特别是玻璃纤维桩和石英纤维桩具有弹性模量适中、能一次完成制作、颜色接近牙齿等特点，备受临床医生和患者的青睐。但是，因为这类桩核的应力主要集中在牙颈部［2］，所以对牙颈部比较薄弱无法形成牙本质肩领的牙齿，不宜使用成品桩而应使用铸造桩。另外，牙根较细或美容需要改向的牙齿也需要应用铸造桩。铸造桩还有价格较低、设计灵活、易于开展等优点。所以铸造桩在临床上仍被广泛应用。铸造桩核的蜡型制取，是修复科医生必须掌握的技能。

使用直接法制作铸造桩核的蜡型，是直接在患者的口内进行操作，最大风险是根管壁容易出现侧穿。为防侧穿，我们一般为初次操作的实习医生选择根管相对粗大的牙齿。进行根管治疗时，使用的根管锉在35#以上。根管制备扩孔钻P钻从1#钻开始按序逐号使用，保证每次扩出物为根充材料，直到清除根管壁上的所有的充填材料。再检查根管是否有倒凹。如有倒凹，须在直视下消除倒凹。如果根管直径能够让4#P钻顺利在根管里提拉，就不必再扩大根管。这时的根管粗度既能保证桩的强度，也能保证根管壁的抗力，还能降低根管壁侧穿的风险。直接法制取桩核的技术难点有二:一是，消除桩末端到保留的牙胶尖的间隙。据moshonov等发现桩末端与保留的牙胶尖的间隙越大，修复后的失败率越高［3］。为减少桩核末端与牙胶尖的间隙，根管制备的深度与桩核雏形进入的深度我们都进行了严格的测量与标记，以保证桩核的末端与保留的牙胶尖的密合。所以56例使用自凝树脂棒法制取的桩核未发现长度不足的。二是，桩核与根管壁的密合性。为增强桩核与根管壁的密合性，我们采取了多种措施。自凝树脂在凝固的过程中有8%的收缩［4］，为降低凝固收缩的影响，首先，减少桩核雏形与桩核内壁的间隙，使蜡型制作过程中自凝树脂量减少，降低因自凝树脂在凝固的过程中的收缩产生的间隙。其次，在制取桩核时我们不涂石蜡油。通过以上措施，既保证了桩核有足够的长度，也保证了桩核与侧壁的密合性。利用自凝树脂棒直接法制取桩核，制备好桩核雏形后，再利用糊状期的自凝树脂一次制备好桩核根部，不用反复滴蜡调试，不但节约时间，制取桩核的适应性也好。从一次性成功率、平均耗时、患者满意率来评价临床教学效果，自凝树脂棒法比传统滴蜡法有明显的优越性。

在临床教学中发现的问题与对策:①实习医生理论与实践不协调。实习医生在学校所学的理论是针对普遍的共性问题的概括，而临床上的每个患者都有特殊的个性，刚从学校到临床的实习医生很难把理论与实践结合起来。临床带教医生必须能把实践中的问题与理论联系起来，让实习的医生由理论顺利走向临床实践。②实习医生动手能力差。动手能力差是实习学生在临床实习中表现出的最突出的问题。为解决这一问题，我们在实习医生接触患者前，首先让他们在模型或离体牙上反复练习，直到熟练掌握各种基本操作技能，才逐步放手让他们进行临床操作。③实习医生缺少与患者沟通的能力与技巧。与人沟通是一门艺术。要成功与患者沟通并取得患者的信任，实习生必须有自信心。实习生的自信心是以对专业知识和实践技能的熟练掌握为基础的。我们除引导实习生复习专业知识、进行实践技能训练外，还让他们观摩带教医生与患者沟通的各种技巧，并反复模仿训练。通过训练，他们具有了良好的沟通能力。虽然实习医生操作的各个方面都还有待提高，但每位患者都表现出了极大的宽容。实习医生也对为他们提供学习机会的患者表示感谢。

临床教学实践证明，利用自凝树脂棒直接法制作单根管桩核蜡型，是一种省时省力、成功率高、便于实习医生掌握的、患者满意度较高的方法。

［1］ 冯海兰，徐军.口腔修复学.北京:北京大学医学出版社，2005: 51．

［2］ 谭建国，冯敏.两种桩核系统修复对根管治疗牙强度的影响.现代口腔医学杂志，2005，19(1):10-12．

［3］ 2Moshonov J，Soutzky-Goldberg I，Gottlieb A，et al.The effect of the distance between post and residual grttapercha on the clinical ortcome of endodontic trcatment.J Endod，2005，31(3):177-179．

［4］ Phillips RW.Skinner’s Science of Dental Materials.9thed.Philadelphia:WB Saunders Co，1991:193．

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