营养性缺铁性贫血对儿童神经系统的影响研究进展

宁珂

缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是小儿最常见的营养性贫血，婴幼儿发生率最高。缺铁儿童常有烦躁、易激惹、活动减少，萎靡不振、行为异常等。婴幼儿生长发育迟缓，学龄儿童有注意力不集中、记忆力减退、灵活性差，认知和运动能力下降、视神经乳头水肿，严重者视网膜出血及渗出。

1 IDA流行病学

据WTO资料，全世界人口中30%患有贫血，学龄前儿童发病率为43%、孕妇为51%、学龄儿童为37%，其中50%为缺铁。彭会文等［1］于1998～2006年间对威海市49448例2～6岁儿童缺铁性贫血进行调查，患病率为6.5%，散居儿童缺铁性贫血的患病率明显高于集体儿童，差异具有显著性。儿组、幼儿组铁缺乏症患病率最高，不同年龄组儿童缺铁性红细胞生成期IDE患病率均明显高于IDA患病率，说明隐性缺铁已成为营养性铁缺乏症的主要问题。成都市应根据自己区域的铁缺乏症患病率，制定相应的儿童发展规划［2］。婴儿仍然是铁缺乏症的高发人群。城市儿童以隐性缺铁多见，缺铁程度较轻;农村儿童IDA及铁缺乏症患病率明显高于城市，并且贫血程度重，说明贫血的发生、发展与经济水平，营养状况有关［3］。焦小红等［4］研究认为，新西兰婴幼儿中铁缺乏是普遍流行的，铁缺乏的发病率随种族不同有所变化，与社会贫困程度无关。提示文化习惯可以影响铁营养状况。快速生长发育的婴幼儿如果只喝普通牛奶而不用针对他们的配方食品，铁缺乏发生的危险性将会增加。在儿童脑发育的关键期(0～3岁)，婴幼儿缺铁性贫血患病率很高，必须采取措施，积极控制，提高人口素质［5］。不同年龄组儿童IDA患病率不同，年龄越低患病率越高;IDA的发生发展与经济水平和营养状况关系密切［6］。

2 IDA对神经系统影响的基础研究

学习记忆是中枢神经系统的高级活动，是衡量智能发育的重要标志。IDA对小儿神经系统的影响主要表现为学习、记忆、行为异常，与脑组织能量代谢障碍，脑组织中苯丙氨酸和儿茶酚胺代谢异常及中枢神经系统多巴受体功能有关。铁缺乏不仅仅会引起贫血，贫血只是铁缺乏最后阶段的表现。铁缺乏同时还会对其他脏器产生影响，尤其是对发育期的大脑。动物研究表明，铁缺乏会引起大脑内不同区域铁含量的下降，同时可以影响髓鞘形成、多巴胺能神经递质系统的改变以及局部脑区域的代谢异常，最终导致动物相应的行为改变［7］。Deungria等［8］发现幼鼠脑内铁含量明显下降而细胞色素氧化酶活性也比对照组下降，特别是具有认知功能的脑区(如海马)下降幅度最大。来自胎儿或新生啮齿动物模型的研究［9］发现，从神经解剖学上也证实了铁缺乏对认知、行为的影响。最新的一项研究［10］发现，妊娠/泌乳期的铁缺乏对幼大鼠纹状体神经代谢有显著影响，纹状体是基底节的一部分，是认知和情绪进程的更高指令区(执行功能)。铁缺乏可通过多个不同水平对中枢神经系统的成髓鞘细胞一少突胶质细胞产生影响，包括少突胶质细胞的产生、能量代谢及合成髓鞘成分等多个方面起作用，最终影响中枢神经系统的髓鞘化。髓鞘化的异常可导致神经冲动的传导速度减慢，使神经网络的联系产生障碍，从而影响认知行为的发育［11］。铁作为酶的辅助因子，参与了DNA合成、呼吸链、神经递质代谢及脂类合成等各个方面［12］，从而通过多个水平影响少突胶质细胞，最终影响中枢神经系统的髓鞘形成。髓鞘化的异常可导致神经冲动的传导速度减慢，使神经网络的联系产生障碍，从而影响认知行为的发育阻［13］。铁缺乏大鼠，纹状体、伏核多巴胺D:受体密度下降，多巴胺转运蛋白水平下降，纹状体的细胞外多巴胺水平明显升高［14］。在恢复铁状态后，纹状体的多巴胺转运蛋白、多巴胺受体密度仍没有恢复正常［15］。

3 IDA对小儿神经系统影响的临床研究

缺铁性贫血的婴儿在智能和精神运动发育的评分往往低于没有贫血的同龄人。据动物模型的研究，铁是大脑中含量最多的微量元素之一，仅次于锌。铁在大脑中参与了多项基本生化动能，尤其是组织的氧化代谢和细胞的能量代谢。常有烦躁、易激惹、活动减少，萎靡不振、行为异常等。婴幼儿生长发育迟缓，学龄儿童有注意力不集中、记忆力减退、灵活性差，认知和运动能力下降、视神经乳头水肿，严重者视网膜出血及渗出。瘫患儿普遍存在贫血，主要以缺铁性贫血为主［16］。朱渝等［17］研究表明铁剂对缺铁性贫血患儿治疗后，长时期精神运动发育的效果不明确。陈文等［18］研究表明多发性抽动症患儿有相当一部分存在低铁血症，低铁血症可能是多发性抽动症的发病因素之一。其机制可能是低铁血症引起了单胺氧化酶活力下降，导致单胺类神经递质异常。储晓彬等［19］报道铁缺乏与儿童注意力缺陷多动障碍有关。Shafir等［20］研究发现铁缺乏的婴儿精神运动发展指数明显低于没有贫血的婴儿，这些都可能与多巴胺能递质系统受损有关。最近20年来，人类婴儿的研究表明，婴儿时期的铁缺乏会影响大脑发育，导致认知、行为、运动功能、社会/情感及神经生理等功能的异常，即使在补铁治疗恢复铁状态多年后，这些改变仍持续存在［21］。Lozoff等［22］在他们大样本的人类婴儿研究中发现铁缺乏的婴儿更加谨慎、迟疑、孤僻、忧郁及对母亲更加依恋。

铁缺乏儿童表现出一些行为偏异，如倦怠、表情淡漠、对周围环境不感兴趣、注意力难于集中、学习记忆力下降。由此影响到儿童之间的交往与和成人在语言、思维活动等方面的模仿和学习，以致影响心理正常发展。就目前所知，铁缺乏对儿童的学习和智力发展的不利影响开始得愈早则后果愈严重，其远期影响常常是不可恢复的，或者不能恢复到儿童本来应该达到的较高水平。关于铁缺乏对神经系统影响，在研究设计、方法选择等方面还有很多有待改善的地方。未来的研究中，我们不仅要找到铁缺乏对人类中枢神经系统影响的直接证据，而且应迸一步明确其作用机制。

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