骨筋膜室综合征的早期观察与护理

夏爱玲

骨筋膜室综合征是由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征［1］。是创伤骨科严重的并发症，多见于前臂掌侧及小腿。如不及时诊断和处理，肌肉可迅速发展至坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。早期观察和护理得当，可有效防止或延缓并发症的发生。我科自2008年1月至2011年10月共收治此患者19例，通过密切观察，早期对症护理，取得了良好的效果，现总结如下。

1 临床资料

本组19例，男15例，女4例，年龄22～58岁，平均39岁。致伤原因:高处坠落伤2例，重物砸伤3例，机械挤伤3例，交通事故伤11例;发病部位:前臂3例，手掌2例，小腿11例，大腿1例，足部2例;闭合性损伤11例，开放性损伤8例;软组织严重挫伤7例，单纯软组织损伤无骨折3例，其余均为骨折并发骨筋膜室综合征。

2 结果

本组19例中，采用保守治疗5例，行筋膜切开减压术14例，其中皮肤行初期缝合10例，延期植皮缝合4例。肢体功能恢复正常13例，功能部分丧失3例，功能全部丧失2例，截肢1例。

3 观察与护理

3.1 疼痛的观察与护理 疼痛是本征出现最早的症状。创伤后肢体广泛持续、烧灼样深部胀痛，进行性加重并传向远端，受累间室压痛，被动牵拉受累肌肉疼痛。疼痛与损伤程度不成比例，这是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期信号［2］。受累间室压痛是肌肉缺血的早期表现，被动牵拉受累肌肉疼痛是定位的标志和手术减压的指征［3］。护理中要认真听取患者对疼痛的主诉，准确及时记录疼痛发生的时间和程度，分析引起疼痛的原因，是原发损伤引起还是肌肉缺血引起，为临床医师提供参考资料和重要依据。如骨折复位、固定后疼痛逐渐减轻为原发损伤引起;如被动牵拉趾端疼痛加剧，或口服镇痛药无效为后者所致。当患者诉疼痛突然消失时，应高度警惕晚期神经功能丧失所致感觉消失。本组19例占94%的患者表现为肢体持续性剧烈疼痛，患肢趾端呈屈曲状态，被动牵拉趾端时引起不可忍受的疼痛。其中5例经解除肢体外固定、20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，应用3～5 d，2～4次/d等保守治疗症状改善，12例经保守治疗无效，立即行硬膜外麻醉下骨筋膜室切开充分减压后，疼痛迅速减轻。

3.2 肿胀的观察与护理 肿胀是骨筋膜室综合征早期出现的主要体征。①轻度肿胀时，患肢的周径＞健肢3 cm，皮纹尚存;温度可升高2℃。此时，可抬高患肢15℃ ～30℃，以利于静脉和淋巴回流;早期给予冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗血渗液，避免肿胀。3 d后可用热疗，促进血液循环，降低神经兴奋性，减少疼痛;按医嘱使用脱水剂;指导患者肌肉等长收缩和末梢关节主动活动。通过对轻度肿胀的患肢局部情况进行早期观察及实施正确的护理措施，可以有效地防止肿胀，从根本上避免骨筋膜室综合征的发生。②中度肿胀时，患肢的周径＞健肢6 cm，皮纹消失，无张力性水泡。对此，应加强对患者的巡视，严密观察肿胀程度的变化，同时应注意观察肢体感觉、皮肤颜色、皮温变化等;根据不同情况调整肢体位置，当皮肤呈青紫色时，说明肢体静脉回流障碍，应适当调整肢体约15～30°，以利于静脉回流;抬高时间不可过长，防止供血不足加重缺血;当皮肤呈苍白色时，说明肢体动脉供血不足，应放平肢体，增加脱水剂，必要时测定骨筋膜室内压力。一旦怀疑骨筋膜室综合征发生，应及时通知医生行切开减压。③重度肿胀时，皮肤紧绷发亮或伴有张力性水泡，患肢可呈苍白、发绀、大理石花纹改变，皮肤温度降低。处理措施为:立即汇报医生，加强病房巡视每15～30 min一次，观察生命体征、尿量、局部血液循环，作好记录，及时测量骨筋膜室内压力，超过4 kPa时做好手术前准备;局部忌按摩、忌抬高、忌热敷。

3.3 肢端循环的观察与护理 骨筋膜室综合征早期，皮肤略红，温度稍高，与健侧相差2℃以内;当室内压持续增高致血液循环严重障碍时，患肢皮温较健侧低，甚至冰凉，患肢远端血管搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长。色泽的改变，动脉血供受阻，肢端为贫血性缺血，呈苍白色;静脉回流受阻，肢端为瘀血性缺血，呈青紫色。当血液循环严重障碍时，患肢可呈苍白、紫绀，大理石花纹等，此时须切开减压，必要时截肢以抢救生命［4］。本组4例远端足背动脉和胫后动脉博动正常占21%，11例较健侧减弱占57%，4例博动消失占21%。

4 切开减压术后护理干预

4.1 病情观察 密切观察生命体征及尿量的变化，严格记录出入液量。观察动脉搏动和肢端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现肢端湿冷、发绀、麻木疼痛，可能是减压不彻底，应立即告知医生，及时处理。

4.2 伤口护理 患肢由于彻底减压，伤口渗液较多，切口用凡士林纱布堵塞，外加敷料包扎或暴露，护士要密切观察伤口渗液情况，敷料渗透应及时更换，如渗出物为鲜红色且范围迅速扩大，考虑有活动性出血，应立即报告医生并配合止血处理。感染是术后最严重的并发症，因此要做好无菌操作及消毒工作，病室每日用紫外线灯照射，严格控制探视，进行保护性隔离，尽早游离植皮关闭切口等，避免交叉感染。

4.3 功能锻炼 可以维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症。功能锻炼应从术后第1天开始，以主动活动为主，指导患者进行除患肢以外的各关节的随意活动。早期锻炼要循序渐进，每次以不疲劳为度，逐渐增加活动量，以促进肢体功能早日恢复。并注意保持患肢功能位，避免发生畸形。

4.4 心理护理及饮食护理 骨筋膜室综合征多由外伤所致，突发意外、患肢剧烈疼痛、肿胀使患者极度焦虑和恐惧，护士应加强心理疏导，多与患者交谈，耐心地做好解释工作，稳定其情绪，并用成功的病例鼓励患者，解除其思想顾虑，使他们积极主动配合治疗。治疗期间，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、营养丰富及易消化的食物，严格控制含钾量高的食物，多补充胶质丰富的食物，如猪蹄、蹄筋等，以增强抵抗力，促进伤口愈合。

5 讨论

骨筋膜室综合征是临床较严重的创伤并发症，多发生在伤后4～12 h。超过12 h，缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转，并出现典型的症状和体征时，往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果［5］。本组收治的19例骨筋膜室综合征，有1例合并脑外伤昏迷因就医延迟而造成了截肢，故在临床护理工作中，早期的动态观察尤为重要，必须做到细致入微，在巡视患者的同时应密切观察皮肤的色泽、温度、末梢循环及肿胀程度，重视患者的主诉，仔细询问疼痛情况，尤其是四肢骨折及有严重损伤者，护理人员必须具有正确的认识和高度的责任心，为临床医师提供可靠的诊断依据，以提高疗效，改善预后，防止并发症，使患者早日康复。

［1］裘法祖.外科学.北京:人民卫生出版社，1995:1362.

［2］李银露，郭同，王满宜.骨筋膜室综和征的护理.中华护理杂志，2003，35(11):670.

［3］冯传汉，张铁良.临床骨科学.北京:人民卫生出版社，2004:460.

［4］龚群英，刘咏梅.骨筋膜室综合征的防治观察和护理.重庆医学，2008，37(10):1053.

［5］闫秀英.小腿骨筋膜室综合征的早期诊断和治疗.重庆医学，2005，34(7):1005.