颅脑损伤并发中枢性低钠血症的临床研究

何源

中枢性低钠血症多继发于中枢神经系统疾病，是颅脑损伤后常见的一种逐渐加重的低血钠高尿钠综合征，其临床表现极易被颅脑损伤和低钠血症掩盖，极易误诊误治［1］。笔者回顾68例颅脑损伤并发中枢性低钠血症患者的临床资料，总结其临床表现、实验室检查以及有效的治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料与方法 本研究资料来源于我科2011年2月至2012年2月期间颅脑损伤并发中枢性低钠血症的临床病历，经临床、实验室以及头颅CT检查，符合赵继宗著［2］《神经外科手术精要与并发症》中关于颅脑损伤并发中枢性低钠血症的诊断标准。本研究组68例颅脑损伤并发中枢性低钠血症患者，其中男56例，女12例;年龄在24～78岁之间，平均(38.4±3.7)岁;交通事故致伤52例，坠落伤12例，跌打伤4例;CT显示为中型颅脑损伤者17例，重型颅脑损伤者5l例;脑干损伤5例，蛛网膜下腔出血8例，广泛性脑挫裂伤15例，脑挫裂伤并颅内血肿40例;入院时格拉斯哥(GCS)［3］评分在5～8分者39例，在3～5分者29例。入院次日晨起，未静脉输液前进行血钠测定:在3 d内发现中重度低钠血症患者42例，血清钠值在105.4～127.5 mmol/L之间;在4～7 d内发现中重度低钠血症患者17例，血清钠值在107.3～124.5 mmol/L之间;在1周后发现中重度低钠血症患者9例，血清钠值在109.8～126.4 mmol/L之间。

1.2 治疗方法 本研究68例颅脑损伤患者，其中3例后颅凹急性硬膜外血肿合并枕骨大孔疝患者出现双侧瞳孔散大，呼吸骤停，行手术血肿清除及去除骨瓣减压术治疗;12例硬膜下血肿量较少、脑挫裂伤较轻、中线移位小于0.5 cm或弥漫性轴索损伤的患者行内科保守治疗;53例硬膜下血肿量较大、中线移位明显的患者行额颞顶叶硬膜下血肿清除和去骨瓣减压术治疗。所有患者均在术后行ICU监护，并行止血、激素、脱水、抗酸及营养支持等治疗，并对其他合并伤对症处理。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0软件分析，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，以P＜0.05具有统计学意义。

2结果

中枢性低钠血症是尿稀释功能受损伤后出现的逐渐加重的低血钠高尿钠综合征，包括抗利尿激素分泌异常综合征和脑性盐耗综合征［3］。本研究68例颅脑损伤并发中枢性低钠血症患者中，17例患者有明显的颜面、肢体水肿症状，体重明显增加，在盐摄入或补给正常情况下经实验室检查:血钠低(＜130 mmol/L)，尿钠高(＞20 mmol/L)，血浆渗透压低(＜270 mmol/L)，尿渗透压与血浆渗透压之比＞l，无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能异常;临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血容量减少征象，临床诊断为抗利尿激素分泌失调综合征。确诊后，立即给予限水等对症治疗，当尿钠降致正常以下时再补充钠盐缓解。经积极的对症治疗，14例患者的病情明显好转，血钠恢复正常;3例患者因颅脑损伤较重，最终经抢救无效后死亡。51例患者有明显的脱水症状，体重减轻、心率加快、中心静脉压下降和皮肤干燥无弹性，在盐摄入或补给正常情况下经实验室检查:血容量低(＜70 ml/kg体重)，血钠低(＜130 mmol/L)、尿钠低(＞80 mmol/(L·24 h)，肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常，临床确诊为脑盐耗综合征。确诊后，根据实验室检查立即给予补液和扩容等综合治疗措施，所有患者均在确诊治疗5 d后病情好转或恢复正常。

3 讨论

重度颅脑损伤患者并发中重度低钠血症与抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)均有密切的关系［4］，临床应根据其产生机制及临床表现等制定相应的治疗措施。

SIADH是由于脑损伤刺激丘脑下部、垂体、第三脑室旁等中枢性水电解质调节结构，促使机体分泌过多的抗利尿激素，增多了肾小管对水的吸收，降低了肾排水量，导致尿钠增加和水潴留，血渗透压降低，最终导致该病的发生。临床以精神萎靡，颜面、肢体水肿，体重增加，血钠低，尿钠高，血浆渗透压低等为主要表现症状。CSWS与中枢神经系统病变致使由心钠素肾脏调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍和肾脏神经调节机制障碍及某些利钠因子有关。临床以心率快、细胞比容降低、血钠低、尿钠低，中心静脉压低、体重减轻和血渗透压降低等为主要表现症状。由于SIADH血容量增加，血浆抗利尿激素浓度增高，中心静脉压增高，尿钠高，而CSWS患者血容量减少，体重下降，尿钠低，一般能够明确鉴别诊断。两者发病机制不同，治疗方法亦不同。因此，SIADH患者治疗以限水在1000 ml，当尿钠降致正常以下时再补充钠盐，而CSWS患者则给予补液、扩容治疗，并根据实验室电解质结果适量补充钠盐。

总之，临床应密切观察颅脑损伤患者的病情变化，定期复查头颅CT，警惕中重度低钠血症的发生，以期降低病死率和致残率，早日促进患者康复。

［1］陈立朝，许民辉，邹咏文，等.颅脑损伤并发中枢性低钠血症的临床分析，2006，8(1):22-24.

［2］赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社，2004:135-153.

［3］马志昭，张庆九.重度颅脑损伤中枢性低钠血症38例诊治分析.脑与神经疾病杂志，2009，17(2):121-122.

［4］荣效国，乔振才，徐文俊，等.颅脑损伤并发中枢性低钠血症诊治分析.武警医学，2008，19(2):123-125.