体外可调压式脑室-腹腔分流术治疗脑积水

胡志斌 龙敏

脑室-腹腔分流术是目前神经外科治疗脑积水的一种最常用的方法。本院自2009年1月开展体外可调压脑室-腹腔分流术以来，共治疗20例，收到了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①治疗组:男12例，女8例，年龄21～73岁，平均48岁。全为交通性脑积水，其中外伤性15例(伴颅骨缺损5例)，脑出血性3例，不明原因的正常压力脑积水2例。术前腰穿检查高压性脑积水8例，等压性脑积水12例。②对照组:男性17例，女性9例，年龄8～70岁，平均47岁，全为交通性的积水，其中等压性15例，高压性11例。以上病例均行头颅CT或MRI确诊。

1.2 分流管选择 治疗组:①选用Codman Hakim可调压阀15例，该阀可通过外置调压器进行非侵入性调节，具备18档压力设置，范围从30～200 mmH2O，每档压力差为10 mmH2O，其流速设置为每小时15～25 mlH2O。②选用Medtronic公司生产的Robtrt Pudenz-Rudischulte分流管基础上，增加一个strata阀，可以使用磁性调节工具在体外调节strata阀压力和功率等级，调节分流速度，分流量，改变颅内压力，共分5个等级，分别是:15～25 mmH2O，35～55 mmH2O，70～90 mmH2O，105～125 mmH2O，135～155 mmH2O。对照组:①采用普通分流管7例。②采用抗虹吸分流管19例。

1.3 手术方法 术前均行腰穿检查脑脊夜压力及常规和生化，可调压分流管组术前根据患者头颅CT或MRI提示脑积水类型，结合腰穿测颅压数值设定阀门压力，术中测量颅压并根据分流管末端滴速重新调整阀门压力;普通分流管组根据术前腰穿压力选择合适压力定压分流管;手术均选择全麻，脑室端置入额角，深度约6～8 cm左右，可调压阀置于耳前或耳后头皮下，经颈胸达左下腹，将腹腔端置入腹腔，深度约20 cm左右。术中分流装置均浸泡于带有庆大霉素的生理盐水中，并用该液体冲洗该装置。

2 结果

所有病例术后1周复查头颅CT情况，查看脑积水缓解情况，并随访半年，根据患者头颅CT情况行体外调节可调压阀压力，可调压组20例患者调压36次，平均调压1.8次/人，临床症状均有明显好转，脑积水完全缓解18例，部分缓解2例，其中1例诊断为老年性正常颅压脑积水伴痴呆症患者，经3次调压，现症状明显好转;还有1例中年患者既往一直拟精神分裂症治疗共3年，后经CT确诊后，术前腰穿测得压力为正常压力，术后根据症状，经2次体外调压及术后高压氧治疗，患者症状的好转。其中调压次数最多为一脑积水伴颅骨缺损患者，共调压6次。20例病例中，仅有1例出现分流管腹腔端阻塞、通过多次调压后无分流过度、分流不足现象，无术后感染。而对照组:分流管阻塞1例、分流过度2例、分流不足4例，有6例经重新更换压力阀后症状改善。可调压组手术并发症为5%;而对照组高达27%，差异明显。

3 讨论

脑室-腹腔分流术操作简便，既往文献报道其并发症发生率为14% ～58%［1］左右;但随着材料的改进和技术的提高，并发症明显减少，临床应用较为普及;体外可调压脑室-腹腔分流术与普通分流和抗虹吸分流术相比，没有增加手术操作难度，但疗效更好，并发症更少。分流术后最主要并发症有分流管阻塞、感染、分流过度、分流不足等，对于分流管阻塞现象发生，可调压分流阀(带有前室的柱形阀)可以通过指压堵住前室和脑室导管之间的导管，使用相邻的手指紧紧按压住前室，迫使液体向前流过阀门和引流管;而抗虹吸管往往会导致碎化脑组织液或蛋白质沉积在分流泵内而发生堵塞。术后感染只要注意无菌操作及使用抗生素浸泡或冲洗分流装置一般均可以避免;故分流过度、分流不足是影响手术效果的主要原因;多数学者认为，交通性脑积水的病因复杂，相当部分患者存在脑底池，脑脊液回流不畅，因此术前行腰穿测压并不完全可靠［2］。而且临床上部分颅骨缺损患者术前腰穿测颅压更难以准确测定。以往多根据术前腰穿测压选择固定阀门的高、中压抗虹吸分流管，术后因为分流阀压力值固定不可调节，当颅内压与阀门协定压力差值较少时(0～10 mmH2O)会出现分流不足，脑积水症状难以缓解，CT未见脑室缩小，当颅内压与阀门协定压力差值较大时(＞50 mmH2O)会出现分流过度，出现低颅压症状，尤其是老年人会出现慢性硬膜下血肿及积液;往往需第二次手术更换分流泵。而可调压分流术就可以时时根据临床症状及头颅CT的改变进行体外调压，避免了因分流不足、分流过度所引起的某些并发症或再次手术，本组20例患者中平均调压1.8次后达到理想压力水平，没有患者出现分流不足或分流过度。其次针对正常压力的脑积水，在选择抗虹吸管压力等级时，往往左右为难，特别是对脑皮层菲薄的患者行分流手术时，若采用中压抗虹吸分流管时，术后可能出现脑皮层塌陷导致硬膜下血肿或积液;而可调压分流术就可以置入时调为稍低于腰穿压力，以后逐步将压力往下调，让脑皮层逐步膨胀，因此可避免分流过度所引起的某些并发症。

体外可调压脑室-腹腔分流术不仅避免了术前对颅内压估计的不精确性，还可以时时根据临床症状及头颅CT的改变进行体外调压，避免了因分流不足、分流过度所引起的某些并发症或再次手术，更好地减轻了脑积水症状，效果优于传统不可调压式分流管。该分流系统目前价格虽高，但考虑到治疗并发症或再次手术的费用，其总的治疗费用可能大致相当甚至更少［3］，并且减少患者2次手术的痛苦，故值得推广。

［1］Benzel EC，Pelletier AL，Levy PG.Communicating hydrocephalus in adults:Prediction of outcome after ventricular shunting procedures.Neurosurgery，1990，26:655.

［2］Kestle JR，walker ML，Strata Investigators.A multicenter prospective cohort study of the strata value for the management of hydrocephalus in pediatric patients.J Neurosurgy，2005，102(Suppl):141-145.

［3］李志勇，漆松涛，方陆雄，等.可调压式分流管治疗脑积水.中华神经外科杂志，2007，23(10):748-749.