经侧前方入路一期植骨内固定治疗胸腰椎结核

陶文武

近年来，随着免疫性疾病的增长及耐药性细菌的增加，结核感染在全球呈回升趋势。而脊柱结核占骨与关节结核的首位，其中以胸、腰椎结核最常见，常多节段受累，导致胸、腰段脊柱失稳、后凸畸形及脊髓受压等一系列并发症，病灶彻底清除及脊柱稳定性的一期重建在脊柱结核的外科治疗中越来越受到重视[1]。笔者所在科采用前路病灶清除、一期自体骨椎间植骨、前路内固定治疗胸、腰椎结核16例，短期临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例胸腰椎结核患者中，男7例，女9例；年龄21～60岁，平均36岁。术前患者均有明显腰背部疼痛，经CR、CT、MR检查诊断为结核，术后病理确诊。累及椎体T11～L3，其中 T11、T123 例；T12、L14 例；L1、L22 例，L2、L32例，T11、T12、L13例，T12、L1、L22例。伴椎旁脓肿者12例，术前脊柱后突角为19.0°～58.4°。神经系统功能按Frankel脊髓损伤分级：B级1例，C级1例，D级2例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均行X线、CT和(或)MRI明确诊断。影像学主要表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁软组织肿胀、脊柱后凸畸形，伴或不伴脊髓、马尾神经受压。术前进行2～4周的正规抗结核治疗，主要是三联用药(利福平、异烟肼、链霉素)，偶为四联用药(利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或将链霉素改为吡嗪酰胺)。定期复查ESR，待ESR呈下降趋势或无进一步加快、结核中毒症状减轻、食欲好转时即可手术。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻，90°侧卧位，经胸腰椎侧前方进入，暴露病椎及相邻健康椎体，吸净脓液，刮除肉芽、死骨并切除病椎和相邻椎间盘，病椎切除时应彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。伴有截瘫的病例做椎管前方减压，解除脊髓压迫。术前测量病椎椎体高度及后凸角。分别于上下位正常椎体植入螺栓，以上下螺栓为支撑点，安装撑开器，将椎体撑开，恢复椎体正常高度。矫正后凸畸形，测量缺损区上下的距离。取稍长于骨槽的三面或两皮质骨的髂骨块嵌入植骨，保证植骨块牢固稳定。去除撑开器，置入钛钢板，拧紧螺栓的螺帽。上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定。彻底冲洗切口后，放置胸腔引流管或腹膜后引流管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 观察胸腔闭式引流及腹膜后负压引流2～3 d，待呼吸音正常、胸腔无积气积液后拔除引流管；预防性应用抗生素；观察伤口愈合、瘫痪恢复(采用Frankel神经功能分级法)及并发症发生情况。卧床休息4～6周后佩带支具下床活动。术后3周内复查ESR和肝、肾功能，以后每月复查1次，定期复查X线片。术后行四联抗结核治疗，3个月后行三联结核治疗9～12月。

2 结果

所有患者术后切口均一级愈合，均获得随访，随访时间为10～48个月，平均31.2个月。术后全身症状及局部疼痛消失；术前2例Frankel D级患者术后恢复至E级，1例B级恢复至D级，1例C级恢复至D级，神经症状有不同程度恢复。Cobb角由术前平均30°(15°～40°)恢复到术后的15°(10°～21°)，后突畸形明显矫正，植骨融合时间3～6个月，平均4个月，无移位、折断与明显吸收。随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发。

3 讨论

3.1 手术可行性 近年来，耐药菌株的增多给胸腰椎结核的治疗带来很大困难，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。Mustafa等[2]认为，单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长，出血多，增加病死率及各种并发症。本组16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨内固定，术后全身症状及局部疼痛消失；神经症状有不同程度恢复，后突畸形明显矫正，植骨融合，无移位、折断与明显吸收，随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发，是一种不错的治疗方法。

3.2 前方入路的优点 脊柱结核手术主要目的是彻底清除病灶，脊髓减压、矫正和(或)预防后凸畸形，重建脊柱稳定性。脊柱结核常常破坏脊柱前柱及中柱承重部分的椎间盘和上下邻近椎体，可以彻底清除病灶中的死骨和脓腔，直接去除前方压迫硬膜囊的坏死组织，减压彻底、安全，不易伤及脊髓神经根[3]。

3.3 结核行内固定的可行性 脊椎结核的治疗在临床上仍未得到统一，手术彻底清除病灶内不可逆的病变组织是必须的。但对于病灶局部植入内固定器械争论较多，研究表明，钛合金生物的相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础[4]。临床研究进一步证实，即使存在金属异物，采用抗结核化疗照样能充分治疗结核[5-6]。本组16例患者均未出现生物材料的相关感染，更进一步肯定了内固定的安全性。

3.4 一期植骨内固定优点 在病灶彻底清除的同时，一期重建脊柱的稳定性有利于结核病变的静止，愈合前路椎间植骨支撑力强，植骨块与椎骨接触面大，植骨块受压应力作用易于融合嵌插在椎体间的植骨块和前路钢板的支撑，可直接重建被破坏的前中柱结构，恢复前中柱的承重功能。通过椎体间的撑开矫正了后凸畸形，恢复了脊柱生理曲度，解决了因力线前移引起的一系列问题，术后即可恢复稳定性[7]。

3.5 结核的化疗 手术不能替代全身抗结核药物治疗，药物治疗贯穿于整个抗结核治疗过程，是治疗脊柱结核的根本方法，且应遵循“早期、规律、全程、适量、联用”的原则，并强调全程督导，本组病例术后化疗9～12个月，取得良好疗效。

3.6 结核病灶引流问题 病灶清除后创面渗血、渗液等不能及时引出，将成为新的感染源导致感染，特别是合并巨大脓肿更为突出[8]。短期放置负压引流，使病灶区净化，有利于脓肿闭合，降低病灶复发的概率，同时并没有增加混合感染及窦道形成的几率。

总之，对胸腰椎结核患者行前路病灶清除一期椎间植骨内固定治疗可明显缓解患者症状，改善其生活质量，有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合，达到良好的临床效果。

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