医学职业精神与医师积极作为

孙福川

一、医学职业精神的把握

1999年，美国内科医学基金会和美国医师协会联合启动医学职业精神计划。2000年，由美国内科协会、美国内科医师协会、美国内科理事会及欧洲内科联合会等共同发起并倡议了职业医师宣言，其文献《新世纪的医师职业精神——医师宣言》先后发表于2002年《美国内科医学年刊》和《柳叶刀》杂志。中国医师协会于2005年5月正式宣布加入推行该宣言的活动。自此，医学职业精神一词及其话题在我国医学界越来越令人瞩目。

就学术研究而言，医学职业精神的概念是“舶来品”，并非我国的“土特产”。医学职业精神的对应英文词组是Medical professionalism。该英文词组引进以后，曾被译成医学职业精神、医学专业精神、医师职业精神、医师专业精神等。鉴于我国汉语语境及语言使用约定俗成的特点，尤其是现代医学服务中职业精神建设的客观规律性，笔者一直主张将Medical professionalism译成医学职业精神。但迄今为止，在中外学者中，关于医学职业精神是什么，并没有统一的概念。

对我国临床医师来说，是否掌握医学职业精神的科学定义也许并不重要，但却不能不弄清楚医学职业精神的含义究竟是什么，它与我们常说的医德医风是什么关系?因为这与临床医学实践密切相关。

一个合格的临床医师必须具备系统的专业知识与技术、健康的执业理念与人格。对于医师来说，健康的执业理念和人格就是医学职业精神。它决定着医师是否对医学职业的本质及自己从业目的做到正确理解，决定着医师是否对医学职业中技术关系与非技术关系做到合理把握，决定着医师对自身职业价值的追求是否能够充分实现。因此，古今中外用种种不同的命题来描述这个实际上在医疗行业里起着重要作用的概念。例如，我国医学界推崇的“医乃仁术”、“医者父母心”，隋唐时期的“苍生大医”孙思邈所提出的“大医精诚”;西方医学界所崇尚的“医师扮演着上帝的角色”，古罗马名医盖伦所提出的“作为医生不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学”;我国协和医学院在成立之初，应邀到院做演讲的平民教育家晏阳初则认为，医学职业精神包括两个方面，即“科学家的头脑”加上“传教士的心灵”，等等。在现实的医学实践中，什么是医学职业精神，每一位医师既有大体相同的认识，又各自有十分独特的感悟。例如，我国内科学泰斗张孝骞教授的执业座右铭是“戒慎恐惧”，并将其融入他所创立的湘雅精神与协和精神之中;外科学泰斗裘法祖教授从业名言是“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”、“做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足”;而被誉为“上医之境”的武汉社区医院医师王争艳，则以“小处方”精神来诠释医学职业精神。

经过多年研究，笔者认为:将上述精彩的实践及认识综合起来，就可以看清医学职业精神的基本指称，即医师执业过程中主观追求实然性与应然性的统一，医学科学精神与人文精神的整合，医师个人职业素质与医学职业生态的互动。同时，也可以看清我国以往一直倡导的医德医风即医学伦理精神，恰恰是医学职业精神的核心与灵魂［1］。当然，医学职业精神及其建设是一个非常复杂的系统工程，尚需进一步深入研究。

二、医学对医师职业精神的诉求

从根本上说，医学职业精神来自于医学实践，是医学本质的反映，是医师精彩的主观思想王国。将医学职业精神理解成外界强加给医学的虚妄世界，无论以为它来自于上帝，还是以为它来自于国家意志，或者以为是某些长官拍脑袋拍出来的几个条文，等等这样或那样错误的想法，都会让人落入思想认识的陷阱。因为，医者是医学职业精神及其建设的主人，而不仅仅是被动的受教育者。

医学职业精神由一代又一代医务人员创立、传承、完善，但其当代载体是多元的，其中，最主要的载体是医务工作者本身尤其是医师。因此，对医师来说，医学职业精神就是医师职业精神。

在当代，医学对我国医师职业精神的诉求集中体现在《医师宣言》［2］与《中国医师宣言》［3］等文献中。

国际影响力日益彰显的《医师宣言》提出医师必须遵循的三大职业原则:(1)将患者利益放在首位;(2)患者自主;(3)社会公平。同时确认医师的十项职责:(1)提高业务能力;(2)对患者诚实;(3)为患者保密;(4)和患者保持适当关系;(5)提高医疗质量;(6)促进享有医疗;(7)对有限的资源进行公平分配;(8)对科学知识负有责任;(9)通过解决利益冲突而维护信任;(10)对职责负有责任。

2011年6月发布的《中国医师宣言》要求我国医师必须遵守的一项基本原则即病人利益至上;必须做出并践行六项职业承诺即平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习。该文献将医学职业精神概括为医学人道主义，即以人为本、敬畏生命、善待病人;将医师职责归结为预防为主、救死扶伤、增进健康、促进和谐。

但对于为什么这些会成为医学对医务人员的职业精神诉求?怎样将这些诉求变成医师对自身职业的行为命令?每一个命令应该怎样变成情境化的行为指南?诸如此类的问题，都需要医务人员有所作为。

三、医师的现实选择与积极作为

1．在新医改中走出职业生态与个人职业素质的悖论

在前期研究中，笔者发现目前我国的医学职业精神建设似乎面临着一个巨大的悖论:前一时期我国职业精神出现的某些问题，究竟是职业生态污染导致个人职业素质蜕变，还是个人职业素质蜕变造成职业生态污染?职业精神建设的规律是职业生态决定个人职业素质，还是个人职业素质决定职业生态?由于没有清这些根本性的关系，所以，在分析问题产生的原因时，各主体就纷纷指责对方，归因于对方;在探寻解决问题的出路时，就都寄希望于对方，认为你的问题解决了，我的问题便迎刃而解［4］!

这个悖论是现实存在，但却不是无解的。因为这个悖论建立在这样的基础之上:前期医改陷入市场化魔咒，参与医学关系的各种主体进行着无序的利益博弈;医院改革照搬企业改革模式，只算经济收入账，不算职业精神账，在具体设计尤其是实际运行中，医学职业精神明显缺位，致使医学职业精神两大主体即医院与医务人员逐步异化，医院似乎变成了商业机构，医务人员似乎变成了商人;与此同时，“钱”的作用在医学服务中恶性膨胀，医学关系被简化成“钱”的关系，医务人员的主体性被“钱”所扭曲，医学职业精神被“钱”所挤压，医乃仁术、以人为本被“钱”所颠覆。如此，便形成了恶性循环。正是这种不成功的医改实践使医学职业生态与个人职业素质在这种恶性互动中出现了异化现象，在群体及个体层面上都出现了医术“去仁化”问题。故而，所谓悖论也就成了互相埋怨对方、互相推脱责任的一个口实，一个不积极作为却心安理得的理由，一个期待固化既得利益、不想深化改革的借口。2009年新医改的开始已经在逐步打破这个“魔咒”和恶性循环，公立医院医学服务公益性回归的实践正在逐步破解医学职业生态与个人职业素质究竟谁决定谁的悖论:对医务人员个人来说，清除职业生态污染、建设良好职业生态同提升自己的职业精神素质是统一的过程，也就是说，医务人员提升个人职业精神只有在营造良好的职业生态实践中才能实现，即使是独善其身，也是如此;对整个医疗卫生行业来说，改善职业生态最终必须依靠医务人员自身，必须有医务人员的良好个人素质作为保障，而且，要切实提升医务人员的个人职业精神素质，就必须为其提供他律与自律依据，例如真正体现公益性的确实起作用的医院管理机制。破解这个悖论、形成良性循环的唯一法宝就是新医改实践。然而，需要强调的是新医改或者说医学职业生态建设和个人职业素质提升的真正主人最终只能是医务人员。

2．在行为选择中走出要么“高大全”要么“无底线”的困境

医学职业精神直接体现在医务人员的行为选择之中，而医务人员的行为选择必须遵循医学职业准则。以往的教训是:追求职业精神的“乌托邦”，职业准则高标准、一刀切，由于脱离大多数人的实际，其结果是说一套、做一套，医务人员的双重人格问题严重。现实中的问题是，一方面是现行职业准则混乱、导向不一致、可行性不强;另一方面是医务人员遵循职业准则的意识同样出现混乱，不少人认为，谁遵守职业规则谁吃亏、谁落伍，谁按职业“潜规则”办事谁得利、谁吃香。所以，职业底线准则往往守不住，还形成了嘲笑高尚行为的职业氛围。要么“高大全”，要么“无底线”——这两种极端的行为选择模式都不可取。

现实的选择只能是既坚守底线，又不放弃高尚行为，在合理且有层次的职业精神王国里不断获得行为自由。为此，需要为医务人员创造良好条件。也就是说，医疗卫生管理部门应该深入基层，从实际出发，总结改革开放以来医务人员职业精神实践的经验和教训，提炼出符合职业规律、切实可行的执业准则，而不是让几个学者、文人坐在办公室闭门造车或集锦口号。同时，医务人员应该将职业准则尤其是底线准则当作生命线，将坚守底线准则融入职业良知中去。其中，关键是建立一个真正管用并实际运行的医院管理机制，集他律与自律于一身，引导医务人员既坚守底线准则，又不放弃高尚追求，保证医务人员既乐于坚守底线准则，又乐于追求崇高理想，从而形成一种恪守显规则者胜出而光荣、热衷潜规则者败退而可耻的职业氛围和个人理念。

3．在人格打造中走出非“伦理人”即“经济人”的迷途

职业人格是医学职业精神个体化的结晶，是医师精神的灵魂。但是，在社会转型的过程中，尤其是在由信仰世界的“白衣天使”向世俗职业角色转化的过程中，对“医生也是人”的解读和定位却出现了迷茫甚至错位。

“医生也是人”是一个值得研究的重大命题。“医生也是人”这一命题的问世是医生走下神坛、显现世俗化真身的伟大进步。因为，以往“白衣天使”等职业人格定位，无疑使医务人员身份过于伦理化，过于理想化;无论职业多么神圣，医者毕竟还是人。但是，“医乃仁术”要求任何时代的医务人员都不同于普通人，更不能脱掉职业伦理责任而定位于纯粹的经济人，无论是多么普通的医务人员，毕竟还是扮演着救死扶伤的职业角色。因此，医务人员的职业人格应该是合金式的，尽管其中包含着普通人的世俗因素，可其中最主要的成分必须是职业人格;而且，尽管职业人是知识人、伦理人、经济人、法律人等人格的合金，可其主导的部分必须是伦理人格。“医生也是人”的正确诠释是:在医学职业实践中，医务人员首先是职业人，然后才是世俗人，否则就有可能成为伪医;医务人员首先是伦理人，然后才是知识人、经济人、法律人，否则就有可能成为庸医。

因而，医务人员确立自己的职业人格，世俗化并不是问题，但应该有底线，既不能低俗化，也不能庸俗化。用“医生也是人”的低俗化或庸俗化的误读来为医学职业角色“商人化”进行辩护，将“医乃仁术”像变戏法一样变成“医乃钱术”，则是一种不折不扣的医师职业人格异化、矮化的歧途。

［1］ 孙福川．伦理精神:医学职业精神解读及其再建设的核心话语．中国医学伦理学，2006，19(6):13-17

［2］ 孙福川．医学职业潜规则的颠覆与"伦理生态"的营造--论医学职业精神重构的第一要务．医学与哲学(人文社会科学版)，2007，38(3):14-17

［3］ 美国内科学基金会，ACP基金会，欧洲内科医学联盟．新世纪的医师专业精神——医师宣言 http://www．nmec．org．cn/ysyd/07030907．htm，2012-10-15．

［4］ 中国医师协会．《中国医师宣言》全文．http://www．cmda．gov．cn/shouyezhiding/2011-06-24/9621．html，2011-08-23/2012-10-15．

孙福川．医学职业精神与医师积极作为［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2012，1(2):93-95．