隧道式小切口白内障摘除术在复明手术中的应用

陆 明 陈化令 李法明 浙江省常山县人民医院眼科 常山 324200

隧道式小切口白内障摘除术在复明手术中的应用

陆 明 陈化令 李法明 浙江省常山县人民医院眼科 常山 324200

白内障摘除术 小切口 隧道式 复明手术

白内障是我国致盲和视力损伤的主要原因，手术几乎是治疗白内障的惟一手段。但超声乳化技术在我国基层医院尚未普及，况且对Ⅳ级核的白内障，超声乳化手术具有一定的局限性。我院2009年5月—2010年11月采用隧道式小切口白内障摘除联合人工晶体植入术治疗白内障，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

389 眼中，男150眼，女239眼，年龄50～92岁，平均69.5岁。年龄相关性白内障372眼，并发性白内障17眼。术前视力：光感～0.1。根据Emery分级法：Ⅲ级核70眼，Ⅳ级核210眼，Ⅴ级核109眼。术前均常规行全身检查，排除手术禁忌症，术前术眼结膜囊滴抗生素眼药水3～5天。

2 治疗方法

术前用美多丽滴眼液充分散瞳。常规消毒铺巾前后，倍诺喜滴眼液滴眼2～3次，2%利多卡因加0.75%布比卡因针等量混合液作球后麻醉。压迫眼球3～5min后，开睑器开睑，缝线固定上直肌。作以上穹窿部为基底的结膜瓣，巩膜面烧灼止血。角膜缘后1.5mm作直线形或反眉形巩膜切口，长约6～7mm，深至1／2巩膜，切口两端距角膜缘约2～3mm，用新月形隧道刀作隧道式分离，分离至透明角膜时刀头略上翘，呈左右弧形摆动，分离至透明角膜内2.0mm。充分分离切口两端周边巩膜，形成一外口小、内口稍大的扇形巩膜隧道。穿刺前房后注入黏弹剂，用自制截囊针行连续环形撕囊或开罐式截囊，直径约6mm。扩大切口后，行连续环形撕囊的充分水分离、水分层，用“T”型晶体调位钩将晶体核旋转至前房或使核上极翘起，核上下方分别注入黏弹剂，以保护好角膜内皮及后囊膜。娩核前松开上直肌牵引固定缝线，用有齿显微镊夹住2点钟角膜缘浅层巩膜组织，以固定眼球，右手持圈套器缓慢娩出晶体核，用力方向为向下向外。注吸针头冲洗残留皮质，抛光后囊膜后黏弹剂注入囊袋内，旋转法植入硬性人工晶体于囊袋内，调整至水平位。注吸前房及人工晶体后的黏弹剂，切口缝合1～2针。上方球结膜下注射庆大霉素及地塞米松针，使结膜瓣隆起遮盖巩膜切口，术眼包盖。

术后常规口服抗生素3天，强的松片30mg，1天1次（顿服），共3天，妥布霉素地塞米松眼药水滴眼，1天4次。出院后继续用药，嘱患者如有不适或视力突然下降，及时到医院就诊。随访1～3个月。

3 治疗结果

3.1 术后视力 术后3天视力≥0.3者361眼（92.8%）。术后3个月矫正视力≥0.3者372眼（95.6%）；术后3个月矫正视力≥0.05者17眼（4.4%）。脱盲率（矫正视力≥0.05）100%，脱残率（矫正视力≥0.3）95.6%。3.2 术中并发症 后囊膜破裂5眼（1.29%），其中4眼经术中处理，人工晶体植入睫状沟内，1眼因后囊膜破口较大未植入人工晶体；虹膜脱出2眼（0.51%），可能因患者紧张，后段压力高所致，缝合切口后，无1例脱出；前房出血5眼（1.29%），均为术中少量前房出血，不影响手术操作，术毕切口缝合后注水加深前房后出血停止。

3.3 术后并发症 角膜水肿32眼（8.23%），大部分2～3天消退；前房反应性色素膜炎33眼（8.48%），给予散瞳及皮质类固醇滴眼，严重渗出者加用地塞米松针3mg结膜下注射，一般1周内消退；瞳孔变形12眼（3.08%），其中3眼因后囊破裂玻璃体脱出，2眼因术中虹膜脱出，7眼因残留的丝状前囊膜牵拉所致；暂时性高眼压4眼（1.03%），给予20%甘露醇、醋甲唑胺等药物治疗，2～3天后恢复正常；无张力瞳孔1眼（0.26%）。

4 讨论

隧道式小切口白内障摘除联合人工晶体植入术，由于不需要昂贵的设备，治疗费用低，疗效可靠，在基层医院已成为白内障手术的主要方法。此术式采用巩膜隧道式切口，其优点是隧道增强了切口的稳定性。使伤口愈合快，术后散光小，视力恢复快[1]。且手术适应征广，不受晶体核硬度影响，对超声乳化难以完成的硬核也能顺利完成。我们在施行该术式时有以下几点体会：①手术设备不昂贵，只需常规囊外手术器械，相比超声乳化术更简单易学，便于操作。②隧道切口的制作，其形态为直线形或反眉形，深度为1／2巩膜厚度，长度为6～7mm。笔者习惯左手用有齿显微镊夹住2点钟角膜缘浅层巩膜组织上，右手持隧道刀作隧道分离，这样更有利于固定眼球完成切口的制作，1分钟内就可完成隧道式切口的制作。穿刺入前房时，穿刺部位与虹膜面平行，与隧道形成的斜面约为45度，动作要轻柔，避免损伤房角及角膜[2]。③撕囊或截囊是关键，最理想的是连续环形撕囊，不易引起囊膜放射状撕裂，失败后可改为截囊。④笔者先用“T”型晶体调位钩轻压住核表面旋转法松动晶状体核，然后自11点位侧方绕过并压迫前囊膜，把钩头伸至晶状体核赤道部，斜向上撬动晶状体核，逆时针旋转晶状体核，将核迅速脱出囊袋部分或全部进入前房。娩核时核上下方分别注入黏弹剂，以保护好角膜内皮及后囊膜，预防角膜水肿及后囊膜破裂。⑤术中术后并发症少，因为有角巩膜隧道的存在，虹膜不易脱出切口之外，不易损伤虹膜[3]。⑥术毕为减少可能发生的切口渗漏、感染等，常规用进口10-0尼龙线缝合切口1～2针。本组术后随访1～3个月，术后视力良好。

［1］谢立信，董晓光.人工晶体植入学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:87.

［2］张振平.晶状体病学［M］.广州:广东科学技术出版社，2005: 117.

［3］刘晓.小切口非乳化白内障摘出人工晶体植入术［J］.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（4）：449-450.

2011-06-17

·临床报道·