肺炎患儿的病案教学体会

赵君丽

（宝鸡职业技术学院医学分院 陕西 宝鸡 721013）

在儿科学教学中,用典型临床病例进行辅助教学可增强学生的学习兴趣,提高学生处理问题的能力,促进学生思维的发展。在教学中选择有代表性的典型病例,通过对病案的全面分析与讲解,将课程内容完全融于病案所描述的病程之中,使病例与所讲述的内容结合起来,构成一个完整的课程内容体系。可加强学生对疾病基本理论的理解与掌握,使理论与临床实际相结合,既启发了学生的临床思维,又加深了学生对理论知识的理解。特别是对疾病的诊断和鉴别诊断,由学生自己提出,可以了解学生对以往所学的基础知识是否完全掌握、是否能灵活运用,有利于培养学生理论联系实际的能力,为以后学生进入临床工作打下坚实的基础。

1 肺炎患儿的病案教学

最初进行病案讨论时学生缺乏最基本的临床思维能力,需要教师进行引导,可采用提出问题、分析问题、解决问题,并加上对该问题解决思路的分析,让学生初步学习进行病案讨论的方法。其主要过程可归纳为:展示病案——分析病案特点——结合教材书本提问——学生讨论回答——教师进一步分析——引导学生得出答案——总结内容,体会临床思维。下面引用一个“肺炎患儿”的典型病例来分析这一方法：

患儿，女，4月。

主诉：发热、咳嗽、气促3天。

现病史：3天前无明显诱因发热，体温38～39℃，无寒战，伴咳嗽，喉中有痰，不易咳出。1天前咳嗽加重，伴有气喘、呼吸困难，精神欠佳，自服“肺炎止咳糖浆”、“再林”后，体温下降，气喘，咳嗽无明显缓解，自发病以来精神、食纳欠佳，大小便正常。

体格查体：T 37℃，P 150 次/分，R 60 次/分，Wt 9kg。 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.0cm×1.0cm,饱满，鼻翼扇动，口周稍发绀，咽红，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，三凹征(+)。双肺呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音，痰鸣音及双肺底细小湿啰音。心界不大，心音有力，律齐，心率150次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软。神经系统检查未见异常。

（1）提出问题：

1）给出合理的临床诊断，并写出诊断依据；

2）根据患儿的临床资料，提出患儿现存的主要护理诊断和合作性问题；

3）针对护理诊断及合作性问题，制定相应的护理措施；

4）该患儿出院时，请对患儿家长进行健康教育，主题为如何预防小儿呼吸道感染。

（2）讨论分析问题：

1）诊断：呼吸道合胞病毒肺炎

诊断依据：

病史特点：主要表现为发热、咳嗽、气促，并出现呼吸困难。

查体特点：①鼻翼扇动，口周稍发绀，三凹征（+）；②肺部听诊呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音，双肺底可闻及固定的细小湿啰音。

疾病诊断要点：

支气管肺炎依据病史、临床表现和X线检查，诊断不难。重要的是应进一步作出病情(轻、重型)和病原学诊断，以指导正确有效的治疗。

1）确定肺炎的诊断

主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿啰音等临床表现，再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。

2）确定肺炎的病情

轻型和重型肺炎的临床诊断标准是：

轻型 以呼吸系统症状为主，无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。

重型 除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者，先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时，均属重症。

2.护理诊断与合作性问题

1）气体交换受损 与肺部炎症造成的通气与换气障碍有关。

2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。

3）体温过高 与肺部感染有关。

4）潜在并发症 心力衰竭；中毒性脑病；中毒性肠麻痹；脓胸

此后，我每周都到医院检查一次，到第8周的时候，医生在我的子宫里听到了两个心跳的声音，他高兴地对我们说：“是双胞胎！”我摸着自己微微隆起来的肚子，感到十分骄傲。尤其是陈清夫妇，一想到自己即将成为一对漂亮可人的双胞胎的父母，不禁心花怒放。

5）知识缺乏

3.护理措施：

1）生活护理：

a.环境护理:室温：18-22℃，湿度：60%

b.饮食护理：易消化、营养丰富的流质、半流质，少食多餐。鼓励患儿多饮水。

c.休息与睡眠：安静休息，半卧位或床头抬高30-60°。

2）用药护理：遵医嘱正确使用抗生素，重症患儿宜静脉给药。静脉输液速度应控制在每小时5ml/kg

3）氧疗护理：一般采用鼻导管法，氧流量0.5-1L/min,氧浓度40%。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2-4L/min,氧浓度50%-60%。呼吸衰竭使用人工呼吸机。

a.及时清除口鼻分泌物，重症患儿定时翻身，2小时一次；病情许可者可体位引流。

b.对痰液粘稠不宜咳出者，给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟。

c.遵医嘱给予祛痰剂。

5）发热护理：监测体温变化并警惕高热惊厥的发生。对高热者给予降温措施。

6）病情观察：

a.密切观察中毒性脑病的表现：烦躁、嗜睡、昏迷、呼吸不规则等，及时报告医师。

b.密切观察中毒性肠麻痹的表现。

c.密切观察脓胸或脓气胸的表现：剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等。

4.健康教育：

指导家长合理喂养，小儿应加强体育锻炼，以改善呼吸功能。

对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷的季节或气候骤变时注意保暖，避免着凉。

定期健康检查，按时预防接种。

教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴，不随地吐痰，防止病原菌污染。

积极治疗佝偻病、贫血、营养不良、先心及各种传染病，以减少肺炎的发生。

2 病案教学的几点体会

2.1 要注意精选教学病例

为了激发学生对病例讨论的兴趣,调动其参加病例讨论的积极性,加深对书本知识的理解,获得实际的临床应用知识,对所讨论的教学病例必须精选。所选病例要有针对性，根据不同专业对象,采取有针对性的病例讨论。医疗专业的病例讨论重点在于诊断与治疗,而护理专业要重点突出病情观察和护理措施。

2.2 设计问题是病案教学法的核心［1］

由于病案教学法是采用以问题为主线开展教学活动的，所以针对病案所设置的问题应符合教学大纲和教学目标的要求，涵盖本次课的教学内容，突出教学的重点和难点。科学合理的设计问题是教学成败的关键。

2.3 病案教学法的局限性

病案教学法教学过程是师生互动的过程，因此：①受学生参与面与参与程度的限制，学生主动参与程度高，教学进程进展顺利，教学效果就好，反之会导致失败;②受学生班级人数和时间的限制，要让每位学生都能主动参与和有发言的机会，要有较充裕的时间作保证。如果学生人数多，花费时间长，教学任务难于按时完成，这就要求教师在做课堂教学计划时应安排充裕的时间;③受学生课前准备程度的限制，也受到学生相关医学基础知识积累程度的影响。

［1］冯学斌.儿科学教学病例讨论[M].北京：科学出版社，2006：4-98.