北方汉族青年缺血性脑梗死短期预后危险因素的性别差异
2012-08-11杨姗杉贾建平
杨姗杉， 贾建平
青年人一旦发生脑卒中，只有近一半返回工作岗位［1］，而且这其中近 27%患者需要调整工作［2］，给其生活质量带来严重影响，有资料显示青年脑卒中患者7%离婚［3］，给社会及家庭带来沉重负担，所以应重视青年脑卒中预防工作。南方有学者证实男女性别不同，青年脑梗死危险因素不同，且影响其短期预后的危险因素不同［4］。由于地域差异，且早发性动脉粥样硬化脑血管狭窄为青年缺血性脑卒中的主要病因［5～7］，我们有必要针对北方青年脑动脉粥样硬化脑梗死患者进一步研究，确定这些具体的危险因素，鉴别于南方报道，以更能有针对性因地开展预防工作。
1 对象与方法
1.1 对象 收集2000年～2011年间宣武医院年龄15～45岁北方脑卒中患者2497例，经DSA、TCD检查出存在动脉粥样硬化，排除动脉瘤、Moyamoya、动静脉畸形等病因所致脑卒中，且 CT或MRI诊断缺血性脑梗死;排除TIA、出血性脑梗死患者;排除非汉族患者，筛选出389例。
1.2 方法
1.2.1 患者基本信息 包括年龄、性别、住院时长、婚姻史、既往史［高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)、口服避孕药(OCP)、偏头痛等］、个人史(包括吸烟及饮酒等)、TOSAT分型(大血管，心脏栓塞，小血管，其他明确病因，多原因，没有确定的原因)、短期预后评价指标改良功能评分(modified Rankin Scale，mRS)(好mRS 0～2分;差mRS 3～6分)，DSA检查结果。脑动脉粥样硬化血管狭窄的判断标准参照文献［8］。
1.2.2 实验室检查 三酰甘油(triacylglycerol，TG)、胆固醇(cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、红细胞比积测定值(hematocrit，Hct)、白细胞计数(White blood cell，WBC)、血小板(PLT)、部分凝血活酶时间(PTT)、国际标准化比率(INR)等;入院时NIHSS评分。
1.3 统计学方法 全部统计分析均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，单因素分析，计量资料采用两独立样本t检验，以均数±标准差()表示，计数资料采用卡方检验;多因素分析用非条件logistic回归分析方法，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 危险因素男女性别差异 男性青年缺血性脑梗死中吸烟、饮酒者比例及Hct值均高于女性，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。
2.2 影响男性青年缺血性脑梗死患者短期预后危险因素 住院时间、NIHSS评分、WBC、TC、TOAST分型中多因素型，短期预后差者均高于预后好者，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。
2.3 影响女性青年脑梗死患者短期预后的危险因素 住院时间、NIHSS评分、WBC、Hct，短期预后差者均高于预后好者;短期预后差者年龄小于预后好者，差异均有统计学意义(P＜0.05)(见表3)。
2.4 非条件Logistic回归模型确定预测青年男性短期预后因素为NIHSS评分，TOAST分型多因素型(P=0.000;0.039)，模型卡方值 146.644，拟合优度0.725;预测青年女性短期预后因素为年龄，NIHSS 评分(P=0.022;0.000)，模型卡方值 50.298，拟合优度0.717(见表4)。
表1 男女性别比较有统计学意义，危险因素(计量资料 )
表1 男女性别比较有统计学意义，危险因素(计量资料 )
*P ＜0.05
例数 吸烟史例数% 饮酒史例数%Hct男性女性313 76 213(68.05%)9(11.84%)*165(52.72%)10(13.16%)*42.94 ±4.65 38.05 ±3.99*
表2 青年男性不同短期预后比较有统计学意义，危险因素(计量资料)
表2 青年男性不同短期预后比较有统计学意义，危险因素(计量资料)
*P ＜0.05
住院时间 NIHSS WBC TC(mmol/L) TOAST分型(多因素型)例数%mRS(0～2)mRS(3～6)12.29 ±5.98 16.18 ±8.53*2.05 ±2.35 8.58 ±4.38*7.2 ±1.92 8.52 ±2.25*4.26 ±0.87 4.63 ±1.16*34(13.77%)20(30.77%)*
表3 青年女性不同短期预后比较有统计学意义，危险因素(计量资料)
表3 青年女性不同短期预后比较有统计学意义，危险因素(计量资料)
*P ＜0.05
住院时间 NIHSS WBC Hct 年龄mRS(0～2)mRS(3～6)11.25 ±4.66 19.75 ±12.69*2.25 ±2.68 8.4 ±2.56*6.81 ±2.02 8.89 ±2.57*37.49 ±4.01 39.58 ±3.61*39.86 ±6.13 34.4 ±8.80*
表4 预测北方汉族青年缺血性脑梗死短期预后危险因素
3 讨论
在我们的研究中男∶女=4.12∶1，男性占全组患者 80.5%，与韩国Korea(75.2%)［9］、台湾(71.4%)［3］、印度(76.3%)［10］等亚洲国家相近，但高于南方广州报道(67.1%)［9］，明显高于西方国家(44.1% ～ 58.9%)［11］。Diaz-Marin［12］等研究认为烟草和酒精是青年脑卒中最常见的危险因素。吸烟者比例高(38.8%［13］、55.1%［14］、59.3%［1］)，国内毕齐2003年流行病学调查青年脑卒中吸烟者占38.8%，饮酒史占38.2%。在我们研究中，男性青年缺血性脑梗死患者中吸烟占 68.05%、饮酒占52.72%，较女性多，比例高于前述研究结果，可见吸烟、饮酒，对北方男性青年缺血性脑梗死患者影响最显著，应建议青年人，尤其男性远离烟草、酒精。入院时Hct指标，正常情况下男女性间存在差异(男性高于女性)，该项指标在发生脑梗死后该结果未发生改变，对脑梗死发生所起何种作用，仍需进一步研究。
在我们的研究中，高NIHSS评分是青年缺血性脑梗死男女患者共同的短期不良预后的预测因素，结果与 Nedeltchev［15］等相似。Bigi［16］等对瑞士全国128名儿童和199名16.1～45岁急性缺血性梗死患者，多变量分析结果:低PedNIHSS/NIHSS是预后良好最重要的预测因子(P ＜0.001)。南方 Zhang［9］研究也证实NIHSS评分高是青年脑梗死患者不良预后独立预测指标。考虑与高NIHSS评分患者提示病情重，故短期预后差有关。
除此之外，我们的研究发现TOAST分型各亚型比例南北方存在差异:北方汉族青年缺血性脑梗死TOAST分型中大血管型是女性、男性主要梗死原因(男性59.74%，女性61.84%)，与台湾一项研究结果相同［7］，但比例高于南方(男性40.5%，女性25%)［9］;心脏栓塞在青年女性缺血性脑梗死TOAST分型中更常见(3.95%)，与 Wasay［17］研究结果相同，但比例低于南方(14.1%)［9］。我们的研究进一步证实预测北方汉族青年缺血性脑梗死患者短期预后的指标与南方Zhang［9］报道(血浆载脂蛋白A1、血糖水平、糖尿病史)亦存在不同:在我们的研究中TOAST分型中多因素型为男性青年缺血性脑梗死不良预后的预测指标，潜在的危险因素越多，短期预后越差(增加7.168倍);而年龄为预测中国北方汉族青年女性缺血性脑梗死短期预后指标，年龄越小，短期预后越差。Marini［18］等对年龄小于45岁脑卒中患者的研究也认为，年龄小于35岁是不良预后的独立预测因子，但在我们的研究中，该特点只见于青年女性，有必要针对年龄对青年脑梗死患者预后的影响进行亚组分析，以客观评价年龄对青年脑梗死预后的影响。
我们的研究未发现吸烟、饮酒史，高血压、糖尿病、高脂血症史等在青年男女性脑梗死患者短期预后存在差异。预测青年脑梗死短期预后指标中，南北方相同的因素为NIHSS评分，余均不同，提示存在地域差别，可根据当地特点进行预防、干预。
青年脑梗死危险因素众多，由于尿酸、同型半胱氨酸等可能危险因素由于检查例数少，未纳入危险因素指标，所以结果存在局限性。但借此初步研究结果，对青年脑卒中防治策略设计更趋合理的病例对照研究，将是我们努力的方向。
［1］Rodriguez J，Exposito JA，Salvador J，et al.Functional recovery and return to work in the young patient after a stroke［J］.Neurologia，2004，19(4):160-167.
［2］Musolino R，La Spina P，Granata A，et al.Ischaemic stroke in young people:a prospective and long-term follow-up study［J］.Cerebrovasc Dis，2003，15(1 ～2):121-128.
［3］Leys D，Bandu L，He non H，et al.Clinical outcome in 287 consecutive young adults(15 to 45 years)with ischemic stroke［J］.Neurology，2002，59(1):26-33.
［4］Zhang B，Pu S，Zhang W，et al.Sex differences in risk factors，etiology and short-term outcome of cerebral infarction in young patients［J］.Atherosclerosis，2011，216(2):420-425.
［5］Lanzino G，Andreoli A，Di Pasquie G，et al.Etiopathogenesis and prognosis of cerebral ischemic in young adults.A survey of 155 treated patients［J］.Acta Neurol Scand，1991，84(4):321-325.
［6］王德生，徐 心，李树祥，等.中青年脑梗塞患者的临床与病理［J］.中华神经科杂志，1998，31(2):98-101.
［7］Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al.Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan［J］.Stroke，2002，33(8):1950-1955.
［8］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborarors.Beneficial effect of carotid endartereetomy in symptomatic patients with high-grade Carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325:445-453.
［9］Kwon SU，Kim JS，Lee JH，et al.Ischemic stroke in Korean young adults［J］.Acta Neurol Scand，2000，101(1):19-24.
［10］Nayak SD，Nair M，Radhakrishnan K，et al.Ischaemic stroke in the young adult:clinical features，risk factors and outcome［J］.Natl Med J India，1997，10(3):107-112.
［11］Kristensen B，Malm J，Carlberg B，et al.Epidemiology and etiology of ischemi stroke in young adults aged 18 to 44years in northern Sweden［J］.Stroke，1997，28(9):1702-1709.
［12］Diaz-Marin C，Matias-Guiu J.Stroke in young people［J］.Rev Neurol，1996，24(126):148-152.
［13］Balci K，Utku U，Asil T，et al.Ischemic stroke in young adults:risk factors，subtypes，and prognosis［J］.Neurologist，2011，17(1):16-20.
［14］Ducrocq X，Lacour JC，Debouverie M，et al.Cerebral ischemic accidents in young subjects.A prospective study of 296 patients aged 16 to 45 years［J］.Rev Neurol(Paris)，1999，155(8):575-582.
［15］Nedeltchev K，der Maur TA，Georgiadis D，et al.Ischaemic stroke in young adults:predictors of outcome and recurrence［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76:191-195.
［16］Bigi S，Fischer U，Wehrli E，et al.Acute ischemic stroke in children versus young adults［J］.Ann Neurol，2011，70(2):245-254.
［17］Wasay M，Kaul S，Menon B，et al.Ischemic stroke in young Asian women:risk actors，subtypes and outcome［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30(4):418-422.
［18］Marini C，Totaro R，Carolei A.Long-term prognosis of cerebral ischemia in young adults.National Research Council Study Group on Stroke in the Young［J］.Stroke，1999，30(11):2320-2325.
