对老年2型糖尿病并发抑郁症患者进行心理干预的效果观察

霍晓玲 司瑞

(沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，116013)

随着社会经济的发展，人民生活水平的日益提高和人均寿命的延长，老年2型糖尿病(T2DM)的发病率呈逐年增加的趋势，抑郁症也已成为糖尿病常见并发症之一。据国外文献报道，60%～70%糖尿病患者有抑郁情绪，其中17%为重度抑郁[1]。糖尿病患者患抑郁症是正常人的3倍，临床常被忽略，目前尚缺乏有效治疗。糖尿病本身可导致或加重抑郁症状，且糖尿病患者的抑郁症状又可直接影响患者的生活质量及血糖调节[2]。我院自2003年与解放军210医院建立双向转诊合作医疗以来，对48例老年T2DM并发抑郁症患者进行心理干预及健康辅导，取得了较好的效果，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2003-06—2009-06由驻地医院住院后转入我院的老年T2DM患者中神志清楚、自愿合作、各项资料较完整者96例，病程2～24年，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。经临床诊断符合《中国精神疾病分类与诊断标准第三版》(CCMD-3)和国际疾病分类第十版(ICD-10)抑郁发作的诊断标准；Zung氏抑郁自评量表(SDS)检测，评分＞50分[3]，汉密顿抑郁量表(HAMD)检测，评分＞17分评为抑郁症[4]。病情越轻，总分越低；病情越重，总分越高。将96例老年T2DM并发抑郁症患者随机分为心理干预疗养组(A组)和一般疗养组(B)各48例。A组男44例，女4例；年龄60～75岁，平均(66±6.8)岁。B组男45例，女3例；年龄61～76岁，平均(67±6.5)岁。两组患者在年龄、病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)、并发症等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者继续应用以前的降糖、降压、调脂及抗抑郁药物治疗；A组同时给予相关的心理干预疏导，B组同时给予一般的疗养措施，如随意运动、景观治疗等，共60 d。

1.2.2 心理干预与健康辅导的具体措施(为时30 d，30 d后做出院跟踪随访) 首先，责任护士有针对性地对入院患者进行入院心理评估，制定适宜的心理干预措施，纠正悲观消极、脆弱易激动等负性情绪，因负面情绪都会使体内升血糖激素急剧发生波动，影响患者血糖控制。其次，进行相关知识辅导，使患者血糖维持在理想的范围内，从而增强患者治愈的信心，减少抑郁症的发生和发展。①纠正T2DM患者的饮食误区。俗话说“能吃能喝不是病”，这是一个误区，尽管刚患糖尿病3、5年不至于致残丧命，但一定要明确，这是一个量的积累过程，如不控制就会发生质变(严重并发症)，一旦出现了临床表现，导致功能障碍，治疗就十分困难了。②纠正T2DM患者的运动误区。运动虽可提高胰岛素的敏感性，降低血糖、血脂，达到减肥的目的，但并不能代替降糖药物。研究证明每天的运动锻炼应使运动时的心率保持在“有效运动心率”范围内，每周进行5次有氧运动，30 min/次或1周累计运动时间超过150 min[5]。已经口服降糖药和注射胰岛素的T2DM患者，运动锻炼时应避开降糖药和胰岛素作用的高峰时间，以免发生低血糖。应按医生给开出的运动处方进行锻炼。③培养有规律的生活节奏，建立新的生活规律，合理的起居、饮食、运动，使血糖控制在理想范围内，才能保证糖尿病的预后效果。④避免情绪波动。情绪对血糖的控制非常重要，要心胸开阔，避免家庭矛盾，不要过分注重名利地位，不要大喜大悲，将不健康的刺激减小到最低。⑤克服麻痹思想。有些T2DM患者随着患病时间的延长，自身对疾病的重视程度降低，饮食控制不严格，自我监测也不认真，这些会加重并发症的形成。由于老年糖尿病病人慢性病较多，要严格掌握指征，注意监护，备有抢救药物，制定抢救措施。⑥自我监测血糖的方法。血糖的监测是防止糖尿病患者血糖过高或低血糖反应的重要措施。血糖控制良好或稳定的病人应每周监测1 d或2 d的血糖(最好监测餐前、餐后2 h的血糖)以判断血糖是否平稳。出院后病人在家中应根据病情需要随时检测血糖[6]。第三，运用多种心理干预手段，加强社会支持，提高患者治疗的能动性。让患者亲属享有知情权，向其讲明患者的病情、可能的病因、正在采用的治疗方案及预后，帮助他们接受现实，认识疾病。医护人员要主动热情地与患者亲属交谈，对其亲属配合诊疗的语言行为及时地给予肯定、鼓励，并在病区内作宣传，扩大影响。对患者及亲属的反复提问要耐心倾听、解释，帮助减轻其心理负担，使其正确面对现实。除尽量满足他们一般生活需求外，更要满足他们的心理需求，使他们了解疾病及其预后。医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者及其亲属都是莫大的安慰。另外还要注意到焦虑是可以感染的，要防止同病室患者之间的焦虑情绪渲染影响。

认知心理因素是抑郁障碍发生的最直接原因，因此要注意劝告那些对医学似懂非懂的亲友不要在患者及其亲属面前乱作解释，以免加重其亲属的心理负担。对已初见疗效、病情好转的患者，要反复强调患者已改善的症状及体征，使其亲属心情舒畅，充满信心。

对患者亲属要通俗易懂地讲清糖尿病的发生发展、治疗现状及转归。要反复强调这类疾病长期服药及血糖监测的重要性，讲明药物可能带来的副作用，并提供给他们一些保健及护理知识，帮助患者及其亲属树立与疾病作斗争的坚强信念，做好长期治疗的心理准备，提高患者亲属对出院医嘱的依从性。

2 检测方法

负责心理干预的责任护士在出院前1 d天进行信息收集，做问卷调查表了解T2DM并发抑郁症患者糖尿病相关知识的掌握情况并做相关的心理状态调查量表，出院1个月后家庭随访调查统计：坚持康复锻炼情况、戒烟情况、服药依从性、血糖自我监控情况及精神状态等。

3 结果(表1)

表1 两组患者60 d后并发抑郁症的相关发生因素转归比较[n(%)]

4 讨论

4.1 心理干预对改善患者的精神状态，提高患者遵医率起着重要作用 T2DM患者大多病程长，需终身服药，日常生活受限，生活质量下降，患者易产生消极、沮丧、抑郁等情绪，从而影响了遵医行为。我们进行心理干预时应注意其心理变化，鼓励患者叙述自身感受，将抑郁、焦虑等情绪发泄出来，给予患者情感支持，帮助其树立战胜疾病的信心，减轻心理负担，消除不利于心理和健康的行为习惯，保持良好的心态，规范自己的遵医行为。

通过有效的沟通，病人愿意把自己的情况向护理人员诉说，护士能够针对病人对疾病的了解有的放矢地对病人进行教育和指导，致使在整个住院治疗过程中病人的心情舒畅、情绪稳定、心态平衡，这是促使心理干预治疗效果优于普通治疗的重要原因。

4.2 专业的心理干预使患者自理能力得到提高，同时也减轻家庭经济负担 糖尿病并发抑郁症不仅给病人的健康、家庭的幸福造成很大的影响，同时也给家人与社会带来了经济负担。由于老年人大多丧失工作能力，生活起居多需要外援性照顾，各种费用也是一笔不小的开销，通过医生系统地制定治疗方案，强化对患者的各项护理和心理干预管理，有效地节约了开支，纠正了病急乱投医的混乱现象。通过系统治疗和行为干预，病人的病情可以得到及时的控制，在病情稳定的前提下，病人的药费下降幅度为23.6%，一年节约治疗费用千余元。

4.3 合理的生活方式及健康的心理状态，可以提高患者的生存质量 本研究通过对在疗养期间的T2DM并发抑郁患者进行针对性的心理干预和卫生宣教，有效地加强了患者对疾病的认识，并能在出院后坚持康复锻炼、合理安排饮食、建立健康的生活方式。表1结果表明心理干预和卫生宣教是提高T2DM防治水平的重要环节和改善T2DM患者生活质量的重要手段，不仅维护了患者的根本利益，而且是降低医疗费用的重要措施。我们认为提供有效的护理干预措施以改善患者的生活质量是非常重要的目标，也是衡量患者病情改善的非常重要的参数或必要条件。

4.4 建立良好的社会关怀体系 T2DM伴抑郁症的病人有明显的自卑和放弃心理，觉得自己是亲人的负担。社会和家庭地位的改变，使病人的自尊心受到伤害，尤其受病痛折磨生活不能自理的。及时发现病人的病情变化及情绪波动，对其进行心理干预和疏导，使病人建立起战胜疾病的信心，对他人产生依赖性、信任感、安全感，逐渐恢复正常的心理，从而使家庭气氛更加和谐。鼓励病人亲友和陪护强化社会支持，使病人尽可能保持积极向上的生活兴趣。护士做好病人家属的思想工作，指导其在感情上给予安慰、关心，在生活上给予照顾，让病人体验到亲人的爱，激发起对生活的信心，克服疾病带来的困难。安排病人与心理状态较好的同类疾病的病人交谈，互相交流对疾病的态度、感受和反应，使其从同伴那里找到精神寄托，排遣孤独，建立起信心。

[1]Wayne Katon，JoanRusso，PhD，Elizabeth HB Lin，etal.Depression and Diabetes：Factors Associated With Major Depression at Five-Year Follow-Up[J].Psychosomatics，2009，50(6)：570-579.

[2]Ali S，Stone M，Skinner TC，et al.The association between depression and health-related quality of life in people with type 2 diabetes：a systematic literature review[J].Diabetes Metab Res Rev，2010，26(2)：75-89.

[3]吴文源.抑郁自评量表[J].中国行为医学科学，2001，10(行为医学量表手册特刊)：131-132，124-125.

[4]汤华.汉密顿抑郁量表[J].中国心理卫生杂志，1999(增刊)：220-223.

[5]Duncan GE，Anton SD，Sydeman SJ，et al.Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency：a randomized trial[J].Arch Intern Med，2005，165(20)：2362-2369.

[6]刘尊永.糖尿病综合防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2004：153-155.