子宫内膜异位症术后联合药物治疗对妊娠的影响

黄诗敏 文仲勇 黄 浩

广东省佛山市南海区人民医院妇产科 528200

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是育龄妇女常见的疾病，发病率高达10%～15%，并有逐年上升的趋势，常表现为子宫内膜异位囊肿。临床症状主要为下腹痛、痛经、性交痛和不孕；它性质良性而行为类似恶性，难以根治；腹腔镜已成为诊断该疾病的金标准及治疗的重要手段之一，单用药物或腹腔镜手术治疗后复发的报道屡见不鲜，我科采用腹腔镜手术联合药物治疗该疾病的112例临床分期为子宫内膜异位症Ⅲ期、Ⅳ期的患者取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2009年1月—2010年12月186例子宫内膜异位囊肿患者（所有病例均经腹腔镜手术＋病理证实，术前未用药治疗）的资料，年龄21～37岁，平均年龄（29±5.3）岁；有生育要求者102例，不孕年限2～5年，平均（3±2.5）年；有痛经症状者79例；肝肾功能正常，6个月内无激素治疗史，无腹腔镜手术禁忌证，配偶精液分析正常。112例患者在腹腔镜手术后根据患者个人意愿选择不同的药物后分为应用内美通组52例（腹腔镜手术联合内美通）、曲普瑞林组60例（腹腔镜手术联合曲普瑞林）。内美通组平均年龄（28±3.8）岁；有生育要求者48例，平均不孕年限（2±1.6）年；因不孕就诊48例（原发28例，继发20例），有痛经症状者38例，临床分期［根据1996年美国生育协会的子宫内膜异位症分期标准（r－AFS）在腹腔镜下进行分期］：Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。曲普瑞林组平均年龄（29±2.5）岁；有生育要求者54例，平均不孕年限（2±1.4）年；因不孕就诊54例（原发21例，继发33例），有痛经症状者41例，分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期22例。两组一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 分组及治疗方法 所有病例均行腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除术，手术后根据患者个人意愿选择不同的药物后分为内美通组、曲普瑞林组，均在术后第5天开始用药，内美通组口服2.5mg，biw共6个月，曲普瑞林组肌肉注射3.75mg，qm共6个月。

1.3 疗效观察及随访 （1）临床完全缓解：指原有疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失；（2）临床部分缓解：指原有疼痛症状程度减轻和（或）盆腔结节缩小、变软、触痛减轻；（3）复发：原有疼痛症状复发和（或）超声检查示卵巢出现囊性肿块，边界欠清晰，内有稀疏光点，囊液稠厚，或出现较密集粗光点的混合性肿块，观察2～3个月不消退。术后每3个月进行1次疗效评价。完全缓解与部分缓解为有效缓解［1］。随访：观察盆腔疼痛情况、盆腔检查情况、肝功能、超声检查、术后用药情况、术后妊娠、术后复发及不良反应的情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；当n＜40时，用确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效的比较 内美通组患者术后临床完全缓解率达78.85%，曲普瑞林组达85%，两组比较χ2＝0.72，P＞0.05，差异无统计学意义，即两组疗效相近；在部分缓解及复发的比较中，两组的结果也是差异无统计学意义，具体见表1。

表1 两组患者的疗效比较〔n（%）〕

2.2 术后妊娠率的比较 内美通组因不孕就诊的例数为48例，曲普瑞林组54例，术后随访2年内自然受孕率内美通组达27例（56.25%），曲普瑞林组达62.96%（34例），尽管腹腔镜手术辅助曲普瑞林组术后受孕率较内美通组高，但差异无统计学意义（χ2＝0.48，P＞0.05）。

2.3 不良反应的比较 内美通组有4例（8.3%）出现转氨酶轻度升高，6例（12.5%）有绝经症状；曲普瑞林组9例（16.67%）出现绝经症状，程度较重，均于加用反向添加疗法后症状缓解，所有病例均完成治疗及随访。

3 讨论

腹腔镜已经成为子宫内膜异位症的首选治疗方法，已经有很多研究证实了腹腔镜手术对内异症合并不孕的治疗价值［2，3］，有文献报道，AFS期别越高，妊娠率越低，说明子宫内膜异位症的期别是影响术后妊娠率的直接因素；然而，单用药物或腹腔镜治疗术后仍有较高的复发率，尽管腹腔镜能尽可能清除盆腔内的微小病灶，分离粘连，恢复盆腔的正常解剖结构，加之术中冲洗液的大量冲洗改善了盆腔的内环境，有效地改善内异症不孕患者的妊娠结局［4～6］，但由于手术治疗子宫内膜异位症可能存在深部病灶被遗留、不典型病灶被忽略或被遗漏的可能，导致了单纯行腹腔镜手术的患者存在着较高的术后复发率，李伟玲等［7］报道，术后复发率高达42.86%；子宫内膜异位症的生物学行为源于雌激素的暴露，同时存在促进期易感的免疫、遗传和环境因素，因此，术后药物联合治疗是必要的，以期达到消除或抑制残存病灶及减少复发。一项Meta分析比较手术联用丹那唑或GnRHa与安慰剂或单纯手术，观察到手术联用药物并没有显著提高患者的妊娠率［8］，而我国学者则认为手术联合药物治疗可降低复发率，提高妊娠率，是治疗子宫内膜异位症的一种理想途径［9，10］。

本研究发现内美通及曲普瑞林在疗效方面的比较为差异无统计学意义，两者通过不同的药理机制达到相同的治疗目的——使子宫内膜及异位内膜萎缩，最终改善症状；前者相对价廉，后者依从性好，但价格较昂贵，而且并不能证明其在提高妊娠率方面较前者有优势，故目前两种药物均为子宫内膜异位症患者术后较好的选择；具体哪种药物在缓解症状及提高妊娠率方面更好，还须要长期的临床观察。

［1］花怀珍.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的疗效观察〔J〕.中国临床保健杂志，2009，12（4）：380.

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［4］薛素华，黄婉，黄燕清.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕378例分析〔J〕.中国微创外科杂志，2003，3：233－234.

［5］Marcous S，Maheux R，Brub S.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis：Canadian Collaborative Group on Endometriosis〔J〕.N Eng J Med，1997，337：217－222.

［6］Rickes D，Nickel I，Kmpf S，et al.Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin releasing hormone analogs in patients with endometriosis〔J〕.Fertil Stefil，2007，78：757－762.

［7］李伟玲，杨慧云.腹腔镜配合药物治疗子宫内膜异位症疗效分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2011，12（1）：57－58.

［8］Vercellini P，Crosignani PG，Fadini R，et al.A gonadotropinreleasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometfiosis〔J〕.Br J Obstet Gynaecol，1999，106：672－677.

［9］李翠玲，李晓吉，马玉兰，等.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕104例〔J〕.中国微创外科杂志，2009，9：790－792.

［10］万筱慧，马琳，肖福珍.腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症58例分析〔J〕.中国微创外科杂志，2007，7：767－768.