中老年患者行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术疗效比较

李君豪 (广州中医药大学附属三亚中医院，海南 三亚 572000)

传统观念治疗十二指肠溃疡是立即手术修补或切除，随着对溃疡病因学研究的进一步深入和质子泵抑制剂等药物治疗水平的提高，很多患者已不需手术，手术适应证逐渐被局限〔1〕，但对于严重的十二指肠球部溃疡手术治疗是必要的。由于老年人体质弱，免疫力低，组织器官功能衰退，胃十二指肠球部溃疡穿孔的发病率呈上升趋势〔2〕，因此选择合适的手术方式治疗老年患者的十二指肠球部溃疡显得尤为重要。本文比较分析老年十二指肠球部溃疡患者行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年1月至2011年12月入我院治疗的54例十二指肠球部溃疡患者，采用开放随机法，分为腹腔镜组及开腹组各27例，其中腹腔镜组男14例，女13例，年龄58～75〔平均(63.3±5.2)〕岁，穿孔距手术时间 5～30 h，平均13.5 h，穿孔直径0.6～1.1 cm，平均0.9 cm，腹腔积液350～800 ml，平均500 ml;开腹组男12例，女15例，年龄60～76〔平均(64.5±4.4)〕岁，穿孔距手术时间6～25 h，平均12.4 h，穿孔直径0.5～1.1 cm，平均0.8 cm，腹腔积液350～750 ml，平均480 ml。两组病例性别、年龄、距手术穿孔时间、穿孔直径、腹腔积液量均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 气管插管全身麻醉，患者取头高足低15°～30°，在脐下作10 mm弧形切口建立气腹，气腹压力保持在10～13 mmHg，插入30°腹腔镜(美国史塞克)，剑突下偏左1～2 mm处放置10 mm Trocar，用吸引器吸净腹腔内渗液和脓液，找到穿孔部位，用3～0带针人工合成的可吸收线纵行缝合修补穿孔1～3针后打结，或加网膜片覆盖并固定于修补处，检查确认修补处无渗漏，用大量37℃生理盐水彻底冲洗，吸尽腹腔冲洗液体，放置引流管右中下腹辅助孔引出体外并固定。手术后给予胃肠减压、抗感染、禁止进食、营养支持等常规治疗，胃肠功能恢复后拔除引流管，并开始进食。

1.2.2 开腹组 采用硬膜外加强化或气管插管全麻，左上腹肌切口，长约10 cm，行常规修补手术后，并放置引流管，术后1～2 d拔除。

1.2.3 观察指标 观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛指数、住院时间和术后肠胃功能恢复状况，以及术后出现的并发症发生情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行分析，数据资料以±s表示，组间比较采用t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中观察指标比较 平均手术时间和平均住院时间开腹组显著长于腹腔镜组(P＜0.05)，且开腹组的术中出血量显著多于腹腔镜组，术后疼痛指数显著高于腹腔镜组，见表1。

表1 两组患者术中观察指标比较(±s，n=27)

表1 两组患者术中观察指标比较(±s，n=27)

组别 平均手术时间(min)出血量(ml)术后疼痛指数(分)平均住院时间(d)腹腔镜组61.21±2.43 11.41±2.89 3.25±0.38 3.83±2.96开腹组 85.45±3.25 43.37±3.62 11.42±0.68 8.38±2.42 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后两组患者肠胃功能恢复情况比较 开腹组的肠蠕动恢复时间、排气时间、排便时间均显著高于腹腔镜组。见表2。

2.3 两组患者术后并发症情况比较 术后腹腔镜组的并发症发生率(3.76%，1例，为膈下积液)显著低于开腹组(14.89%，3例，1例切口感染，2例膈下积液)(P＜0.05)。

表2 术后两组患者肠胃功能恢复情况比较(x ±s，n=27，d)

3 讨论

十二指肠球部溃疡是消化道的常见疾病之一，其患者约占溃疡住院病例的10% ～25%，占溃疡手术病例的20%〔3〕，发病机制尚未明确，目前研究认为是由于胃酸和胃蛋白酶对十二指肠的腐蚀作用(攻击因素)与胃肠道壁黏膜的防御功能(防御因素)失衡造成〔4〕;同时，幽门螺杆菌(Hp)感染和滥服非甾体抗炎药物也是导致十二指肠溃疡不可忽略的因素〔5〕。由于老年人的生理机能下降，腹肌对疼痛不敏感，所以大约40% ～60%的老年十二指肠球部溃疡的临床症状会与病情不符，极易误诊和漏诊，从而延误治疗，给患者带来严重后果〔6〕。老年人的胃、十二指肠黏膜结构萎缩、退变，修复功能减退，溃疡直径大且深，内科药物治疗效果差，病情多反复，病程较长。穿孔直径大导致胃、十二指肠内酸性内容物大量漏入腹腔，造成腹腔严重污染，出现感染性休克，导致多器官功能障碍，致死率高。因此，方便有效的手术在老年十二指肠溃疡治疗中显得尤为重要。

自1987年法国外科医生Mouret利用电视腹腔镜成功完成第一例腹腔镜胆囊切除术以来，微创理念和微创手术开始被世界各地的医师所接受〔7〕。通过腹腔镜，医师可以在电视屏幕上清晰地看到病变组织，与传统开腹手术相比，降低了患者术后死亡率和复发率，术后疼痛指数和住院时间明显减少〔8〕。本研究结果也证明，腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术治疗老年十二指肠球部溃疡穿孔可以大幅减轻患者痛苦，缩短住院时间，手术创伤性小、出血量少，术后患者可以较快恢复，并发症发生率低，优于传统的开腹手术。

1 陈道达，陈剑英.胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择〔J〕.中华胃肠外科杂志，2006;9(6):470.

2 张瑞佳，杨俊香.老年人消化性溃疡68例临床分析〔J〕.临床荟萃，2007;22(14):1024-5.

3 岳奇俊，黄汉涛，赵端仪.腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用〔J〕.中国普通外科杂志，2005;14(12):950-1.

4 张立志.腹腔镜与开腹手术治疗十二指肠溃疡穿孔的对比研究〔J〕.中国现代医生，2010;48(32):186-7.

5 章水林，王国富，赵伟军.老年人消化性溃疡穿孔57例分析〔J〕.临床医学，2008;28(2):64.

6 李世拥.老年急腹症的特点与治疗对策〔J〕.临床外科杂志，2005;13(12):747.

7 郑民华.腹腔镜外科的现状与进展〔J〕.中国医疗器械信息，2006;12(8):1-4.

8 熊邦文.腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠穿孔的疗效比较〔J〕.中国现代医生，2010;48(1):122-5.