心电图不同形态直立性T波改变对血管迷走性晕厥的预测价值

孙汝平 吕 雪 倪占玲 邱妍妍 冯义静 徐金义 (河南省人民医院心功能科，河南 郑州 450003)

本研究通过直立倾斜试验(HUTT)和普萘洛尔(心得安)验证试验，探讨心电图不同形态的直立性T波改变对血管迷走性晕厥(VVS)的预测作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2010年7月至2011年7月部分住院或门诊患者168例，符合下述条件:同步12导联动态心电图平卧位正常，直立性T波改变或活动平板运动试验(TET)前直立性T波改变，平卧5min后T波正常。其中，男47例，女121例，年龄16～61〔平均(31.4±19.5)〕岁。直立性T波低幅者31例，占18.5%;双向者54例，占32.1%;倒置者83例，占49.4%。既往无晕厥病史、客观检查无异常者75例，占44.6%;有晕厥病史且无明确病因者93例，占55.4%。

1.2 方法

1.2.1 HUTT检查 包括基础直立倾斜试验(BHUT)阶段和硝酸甘油激发直立倾斜试验(SNHUT)阶段〔1〕。BHUT未能诱发晕厥或晕厥前反应者进行SNHUT。

1.2.2 对患者T波形态分组 根据患者心电图T波的不同形态分为直立性T波低幅组、双向组和倒置组，对其HUTT结果的差异性进行统计学分析。

1.2.3 对患者有、无晕厥分组 根据患者既往有无晕厥病史分为有晕厥组和无晕厥组，对其HUTT结果的差异性进行统计学分析。

1.2.4 验证试验分组 将HUTT阳性患者随机分成心得安组和安慰剂组，于次日后清晨空腹口服心得安30 mg或安慰剂，60 min后行BHUT和SNHUT，以验证是否出现HUTT阳性及直立性T波改变。

1.2.5 直立性T波改变判定标准 患者平卧位心电图正常，直立位至少2个导联的T波由直立变为低幅(小于1 mm或与参考基线重叠)、双向(正负双向或负正双向)或倒置(负相T波振幅≥1 mm)，以5 min内稳定形态为判定依据。

1.2.6 HUTT阳性判断标准 患者出现血压下降和(或)心率减慢伴晕厥或晕厥先兆者为阳性结果。血压下降标准为收缩压下降至80 mmHg以下和(或)舒张压下降至50 mmHg以下;心率减慢至50次/min以下，包括窦性心动过缓、窦性停搏或3 s以上的心脏停搏〔2〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，数据用±s表示，组间差异性比较采用F检验，P＜0.05为具有显著差异。

2 结果

见表1。在直立性T波低幅、双向、倒置的3组病例HUTT阳性率有显著差异(F=4.1，P＜0.05)。经两两比较，T波低幅与双向间、T波低幅与倒置间有显著差异，T波双向与倒置间差异无统计学意义。既往无晕厥病史的HUTT阳性率为44.0%(33/75)，既往有晕厥病史的HUTT阳性率为82.8%(77/93);经F检验，两者间有显著差异(F=32.7，P＜0.05)。无晕厥病史患者在直立性T波低幅、双向、倒置的三组病例中，HUTT阳性率有显著差异(F=4.9，P＜0.05);经两两比较，T波低幅与双向间、T波低幅与倒置间有显著差异，T波双向与倒置间差异无统计学意义。有晕厥病史患者在直立性T波低幅、双向、倒置的3组病例中，HUTT阳性发生率HUTT阳性率无显著差异(F=0.6，P＞0.05)。心得安组直立性T波改变发生率9.1%(5/55)，安慰剂组直立性T波改变发生率94.6%(52/55)，经F检验，两组间有显著差异(F=293.8，P＜0.05)。HUTT验证试验，心得安组HUTT阳性率7.3%(4/55)，安慰剂组HUTT阳性率89.1%(49/55)，经F检验，两组间有显著差异(F=219.6，P＜0.05)。

表1 不同形态T波改变与HUTT结果分析表〔n(%)〕

3 讨论

由于心室复极与激动顺序方向相反，所以正常情况下，体表心电图的T波在以R波为主的导联中是直立的〔3〕。当人体由平卧位变换到直立位，正常形态的T波会因直立位交感神经占优势、复极加速以及心脏趋于垂位、T环方位向左前下移动等因素使T波振幅增加;然而对自主神经调节功能受损者来说，血管舒缩功能有较大程度的减弱，直立位回心血量会明显减少，心室近乎“空排”状态，致交感神经功能亢进，血中儿茶酚胺浓度过高，一方面，直接影响心肌细胞膜上钾离子的内流速度而致心肌复极向量发生改变;另一方面，交感神经心室外膜区的支配密度比心室内膜区大，其分布不均可使心外膜复极速度减慢更明显，从而导致T波形态和方向的改变〔4〕。

HUTT是用来诊断VVS的金标准〔5〕，本研究中168例直立性T波改变患者，110例在HUTT中出现阳性结果，即诱发了VVS。而VVS发生过程，先表现为交感神经张力增高、血中儿茶酚胺浓度明显上升的“兴奋”效应，后表现为迷走神经占优势、血中乙酰胆碱大量释放的“抑制”效应〔6〕;直立性T波改变正是发生在上述的“兴奋”效应阶段中，当“抑制”效应发生时，血中乙酰胆碱浓度增高，后者会使心室肌细胞复极时钾离子外流速度增快，低幅、双向或倒置的T波很快恢复直立。Mayuga等〔6〕研究150例不明原因晕厥患者发现，135例在HUTT中T波发生改变，其中114例在HUTT结束后T波改变恢复正常。T波变化主要发生在下壁及胸前外侧导联，其中V5、V6及aVF导联发生改变与血管迷走性反应相关 。薛小红等〔7〕报道VVS儿童HUTT中胸前导联T波振幅较健康儿童显著下降;HUTT阳性组儿童在HUTT中肢体导联的T波振幅较HUTT阴性组显著降低，提示存在心脏自主神经功能改变。有文献显示，自主神经紊乱是常见引起T波改变的因素之一，其发生率20%～40%〔8〕。有学者认为，直立性T波改变属于功能性，至今其临床治疗的必要性仍未引起足够的重视〔9〕。本研究结果揭示了心电图直立性T波改变的临床意义，它不是单一的心电现象，而是神经——体液调节障碍所致的心室肌复极异常，是一种需要治疗的临床综合征。Fortrat等〔10〕也报道，人体成分的变化较心血管参数(心率、血压)变异对预测HUTT结果更有意义。

本研究结果表明，心电图直立性T波改变患者HUTT阳性率是相当高的，从T波形态分析，T波双向和倒置者明显高于低幅者;从既往病史分析，有晕厥病史者明显高于无晕厥病史者;从预测意义上讲，对无晕厥病史患者所出现的直立性T波低幅改变可看作单一的心电现象，不考虑VVS的可能性;对无晕厥病史患者出现直立性T波双向或倒置改变，其发生VVS的可能较大;对有晕厥病史患者所出现的任何一种直立性T波改变，都应高度怀疑VVS。由于心得安组HUTT阳性率和直立性T波改变发生率都明显降低，而安慰剂组仍处于较高水平，从而进一步验证了利用直立性T波改变预测VVS的临床价值。

1 中华医学会.临床技术操作规范-心电生理和起搏分册〔M〕.北京:人民军医出版社，2007:6-30.

2 刘 俊，刘 悦，卢国英，等.对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程〔J〕.中华心血管病杂志，2011;39(6):494-6.

3 Antzelevitch C，Shimizu W.Cellular mechanisms underlying the long QT syndrome〔J〕.Curr Opin Cardiol，2002;17:43-51.

4 吴礼嘉，王 成，胡春艳，等.血管迷走性晕厥儿童直立倾斜试验过程中心电图T波振幅对非药物治疗近期疗效的预测价值〔J〕.中国急救医学，2010;30(2):126-30.

5 Grubb BP.Clinical practice.Neurocardiogenic syncope〔J〕.N Engl J Med，2005;352:1004-10.

6 Mayuga KA，Fouad-Tarazi F.Dynamic changes in T-wave amplitude during tilt table testing:correlation with outcomes〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2007;12(3):246-50.

7 薛小红，王 成，林 萍，等.血管迷走性晕厥儿童在直立倾斜试验中同步十二导联心电图P波ST段及T波的动态变化〔J〕.中国急救医学，2010;30(8):689-93.

8 刘德平.自主神经与T波改变〔J〕.临床心电学杂志，2006;15(1):8-9.

9 王永祥.156例体位性T波改变的心电图分析〔J〕.内蒙古医学杂志，2004;36(2):150-1.

10 Fortrat JO，Schang D，Bellard E，et al.Cardiovascular variables do not predict head-up tilt.test outcome better than body composition〔J〕.ClinAuton Res，2007;17(4):206-10.