连续血液净化治疗老年重症急性胰腺炎患者的疗效

朝 亚 (无锡市第九人民医院肾内科，江苏 无锡 214062)

重症急性胰腺炎(SAP)是一种临床常见危重病，发病后常伴发全身炎症反应〔1，2〕。老年患者器官功能逐渐衰退，同时合并的慢性疾病使器官功能进一步减退，处于临近衰竭的状态，一旦发生SAPS，则病情凶险、进展迅速，预后不良。连续性血液净化(CBP)是近年来血液净化领域的重要进展〔3〕，我院近3年来应用CBP辅助治疗老年SAP患者取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月我科收治的老年SAP患者34例，符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年杭州会议制定的SAP诊断标准，在发病48 h内入院，男23例，女11例;年龄61～83岁，平均(68.2±13.6)岁。SAP诱因:胆源性17例，暴饮暴食10例，酒精性3例，高脂血症性2例，原因不明2例。其中并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)17例，急性心力衰竭4例，急性肾衰竭(ARF)9例，休克6例，胰源性脑病1例，消化道大出血2例，多脏器功能障碍综合征(MODS)9例。随机分为治疗组和对照组各17例，其中治疗组男11例，女6例，平均年龄(66.5±11.2)岁;对照组男12例，女5例，平均年龄(69.8±14.7)岁;两组患者性别、年龄、病情等无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均禁饮食，吸氧，持续胃肠减压;予解痉止痛、抗感染、营养支持等治疗;积极纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱;积极治疗并发症，如抗休克，纠正心衰等;具备手术指征者及时手术。治疗组患者同时予CBP治疗，采用颈内静脉或股静脉留置双腔深静脉导管建立临时血管通路，其中颈内静脉穿刺置管14例，股静脉穿刺置管3例;使用MultiFiltrate OMUG5399 机 器 (Fresenius，GEM)，滤 器 Ultraflux(AV600S，GEM，膜面积1.4 m2)。采用连续性静静脉血液滤过(CVVH);碳酸氢钠置换液采用Port配方配制(0.9%氯化钠3 000 ml、5%葡萄糖 170 ml、5% 氯化钙 12.8 ml、25% 硫酸镁3.2 ml、注射用水814 ml，根据患者血钾情况加入10%氯化钾)，加温后采用前稀释法输入;5% 碳酸氢钠125 ml同步另路匀速输入，以免钙离子沉淀。置换液流量为30～60 ml/min，血流量为120～180 ml/min，根据病情需要调整。抗凝方法:低分子量肝素钙抗凝，有严重出血倾向者不用抗凝剂。每4小时用200 ml生理盐水冲洗管路滤器1次。根据患者临床具体情况，治疗1～2次/d，治疗3～5 d。

1.3 观察指标 ①记录临床主要症状改善时间如腹痛消失、腹胀缓解、肛门排气时间，记录住院时间及临床转归;②严密监测主要生命体征，如体温(T)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血气分析;③严密监测主要生化指标，如血淀粉酶、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、血清总胆红素(TB)、碱性磷酸酶(APS)、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等;④进行急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件行t检验。

2 结果

2.1 临床主要症状缓解时间及转归比较 治疗组CBP实际治疗时间48～84 h，平均(61.7±12.8)h。两组患者经积极治疗后，临床症状如腹痛、腹胀、发热、心慌、呼吸急促、烦躁等症状均有明显改善或消失，各器官功能逐渐恢复正常。其中，治疗组患者腹痛腹胀缓解时间、排气时间及住院时间均较对照组明显缩短(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。治疗组17例患者中治愈13例，治愈率为76.5%;死亡4例，其中2例死于多器官衰竭，1例死于败血症，1例因经济原因放弃治疗而死亡。对照组17例患者中治愈10例，治愈率为58.8%;死亡7例，其中4例死于多器官衰竭，2例死于败血症，1例死于感染性休克。两组死亡率组间无显著性差异。

表1 两组患者临床主要症状缓解时间及住院时间比较(x ±s，n=17，d)

2.2 主要生命体征比较 治疗后，两组患者生命体征趋于平稳，体温、RR、HR逐渐降低;pH和PaO2逐渐升高(P＜0.05或P＜0.01)。其中治疗组变化较为明显，体温、RR、pH和PaO2可在治疗1 d时较快改善。见表2。

2.3 主要生化指标及APACHEⅡ评分比较 治疗后除Hb外，两组患者各主要生化指标均得到不同程度改善(P＜0.05或P＜0.01)，且其中血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT 和 Scr改善明显优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。见表3。治疗前治疗组和对照组APACHEⅡ评分分别为(13.48±2.46)分和(13.81±3.19)分，组间无显著性差异;治疗后两组分别为(5.82±1.12)分和(7.22±1.95)分，与治疗前相比，两组均有明显降低(P＜0.01)，且治疗组明显优于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者主要生命体征比较(±s，n=17)

表2 两组患者主要生命体征比较(±s，n=17)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.05，下表同

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表3 两组患者治疗前后主要生化指标比较(±s，n=17)

表3 两组患者治疗前后主要生化指标比较(±s，n=17)

与治疗前比较:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;与对照组比较:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

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3 讨论

老年患者由于各器官功能退行性变，易发生各种胰腺外脏器损害，严重影响老年患者的预后。已有研究表明，老年SAP患者高死亡率的关键因素不是局部病理改变，而是器官功能障碍，特别是心血管、肺、肾、脑功能障碍〔4〕，因此给予老年SAP患者积极有效的治疗尤为重要。CBP是通过弥散、对流、吸附方式清除多种对机体的有害物质，对肾脏、心脏、肺等多个器官和系统功能的恢复都有积极影响，并有助于改善患者营养状况，提高救治成功率。具体表现为:①通过清除体内炎症介质和血管活性物质，保持血流动力学稳定，改善患者心功能，患者耐受性好;②调整内环境，保持水、电解质和酸碱平衡，促进肾功能恢复;③清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能;④改善营养状况。与间歇性血液透析相比，CBP相适合老年及血流动力学不稳定的危重患者〔5〕。

本文的研究表明，与对照组相比，加用CBP的治疗组老年SAP患者临床主要症状如腹痛腹胀缓解时间、排气时间均明显缩短，主要生命体征如体温、呼吸频率、pH和PaO2可在较短时间内改善(因两组治疗3 d后生命体征指标已无明显区别，因此文中重点列出治疗1 d和治疗3 d的生命体征数值);治疗3 d和治疗5 d主要生化指标血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT和Scr均有明显改善，提示体内炎症反应减轻，肝肾等功能得到明显恢复，这也与我们观察到的APACHEⅡ评分明显降低及平均住院时间明显缩短相吻合。SAP的肺部并发症与死亡率直接相关，Du等〔6〕研究发现CBP治疗可明显减轻肺损伤的SAP患者内皮高通透性，改善患者预后。Chen等〔7〕对SAP患者予以CVVH治疗72 h，治疗过程中MAP稳定，且反映内皮通透性的细胞内钙离子浓度等指标持续降低，APACHEⅡ显著下降，表明CBP不仅能提高整体状况(如APACHEⅡ)所示，且可改善内皮障碍。上述研究也本文结果相一致。

1 Brisinda G，Vanella S，Crocco A，et al.Severe acute pancreatitis:advances and insights in assessment of severity and management〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2011;23(7):541-51.

2 Talukdar R，Swaroop Vege S.Early management of severe acute pancreatitis〔J〕.Curr Gastroenterol Rep，2011;13(2):123-30.

3 Saito A.Current progress in blood purification methods used in critical care medicine〔J〕.Contrib Nephrol，2010;166(1):100-11.

4 Xin MJ，Chen H，Luo B，et al.Severe acute pancreatitis in the elderly:Etiology and clinical characteristics〔J〕.World J Gastroenterol，2008;14(16):2517-21.

5 谢红浪，季大玺.连续性血液净化在老年多器官功能衰竭治疗中的应用〔J〕.中华老年多器官病症杂志，2008;7(3):242-4.

6 Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury〔J〕.Int J Artif Organs，2011;34(4):348-56.

7 Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:improved by continuous blood purification therapy〔J〕.Int J Artif Organs，2007;30(5):393-400.