经尿道前列腺等离子双极电切术与耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗良性前列腺增生的疗效比较

冀 阳 胡新生 郭国营 (新乡市中心医院泌尿外2科，河南 新乡 453000)

开放手术和腔内手术是目前治疗良性前列腺增生(BPH)最常用的方法。耻骨上经膀胱前列腺切除术(SPP)是我国应用最多、最广泛的前列腺开放手术方式。经尿道前列腺等离子双极电切术(TKRP)是在传统经尿道前列腺电切术(TURP)基础上发展起来的一种新的手术方法，也是一种经典的腔内手术方法。本研究通过比较TKRP和SPP两种手术方法治疗BPH的临床疗效和安全性，探讨两种手术对患者性功能的影响，旨在为BPH患者选择合适的手术方式提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2011年6月我院收治的200例拟择期手术治疗的BPH者为研究对象，入选标准:所有患者均经过直肠指诊、前列腺B超检查、最大尿流率(Qmax)测定、国际前列腺症状评分表(IPSS)评分诊断为BPH;血浆前列腺特异性抗原(PAS)＜4 ng/ml，并经前列腺穿刺活检排除前列腺癌;IPSS评分≥10分，生活质量(QOL)评分≥4分〔1〕;入组前应用非那雄胺及坦索罗辛等药物治疗1个月以上但效果欠佳;勃起功能国际问卷(IIEF-5)评分＞21分，患者配偶健在，能正常体外排精。排除尿道狭窄、泌尿系感染、膀胱结石、神经源性膀胱疾病、心肺肝肾功能不全、凝血功能不全以及前列腺癌。患者临床表现为进行性排尿困难、夜尿增多、尿频、尿急、尿线变细及尿终滴沥。200例患者采用数字表法随机分为电切手术组和开放手术组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 所有手术由同一个手术组施行，电切手术组采用TKRP治疗，开放手术组采用SPP治疗。

电切手术组:所用仪器为英国佳乐双极等离子体连续灌洗电切镜切割系统及影像监视系统，双极切割功率180 W，凝固功率80 W。采用硬膜外阻滞麻醉满意后，患者取截石位，常规消毒，连接好电视监视系统。在电视监视镜下经尿道置入电切镜，首先观察双输尿管开口、前列腺部尿道、膀胱各壁、精阜及尿道括约肌等情况，确定双侧输尿管口位置、精阜至膀胱颈部的距离及前列腺尿道长度。有膀胱结石时先行碎石，然后再行电切术。于膀胱颈口6点处开始切除，至精阜终止，于12点处切至增生腺体达包膜，并自内向外切除两侧叶，然后切除5、7点处腺体，边切边电凝止血，最后修整前列腺尖部及整个创面，且避免损伤尿道外括约肌，严密止血后用Ellik式排空器排空切除的前列腺组织。术毕留置F22三腔气囊导尿管，气囊注水30～50 ml并加压牵引，用生理盐水持续冲洗膀胱至冲洗液清亮，术后给予止血、抗感染治疗，保持引流通畅。

开放手术组:下腹部正中切口，切开膀胱后环形切开膀胱颈前列腺表面黏膜，直至前列腺组织，用食指钝性分离出前列腺组织。5，7点位缝合止血。2-0可吸收线重塑膀胱颈。术毕留置F22三腔气囊导尿管，气囊内注水外压迫前列腺窝。关闭膀胱。术后处理同电切手术组。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

一般资料 电切手术组(n=106)开放手术组(n=94) P值年龄(岁)52.71±4.43 53.07±4.76 0.290 IPSS(分) 28.09±3.07 27.57±3.12 0.118 QOL(分) 4.27±0.52 4.16±0.47 0.060 IIEF-5(分) 24.64±2.90 24.81±2.92 0.340 Qmax(ml/s) 6.83±1.90 6.92±2.01 0.372前列腺体积(cm3) 45.78±5.39 44.89±5.28 0.120前列腺Ⅱ°/Ⅲ°(n) 64/42 56/38 0.908伴急性尿潴留(n)45 36 0.550

1.3 观察指标 (1)两组手术及术后有关资料(包括手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院时间);(2)术后随访6个月，观察两组术前和术后6个月(术后)IPSS评分、QOL评分、Qmax以及术后并发症发生情况;(3)性功能评价:术后3个月和12个月根据IIEF-5评分表进行问卷调查，询问患者晨间阴茎勃起和射精情况，统计勃起功能障碍(ED)和逆行射精。(4)两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术及术后有关资料比较 电切手术组手术时间、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、术后住院时间显著低于开放手术组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组手术及术后有关资料比较(±s)

表2 两组手术及术后有关资料比较(±s)

组别 n (min)时间(d)时间(d)时间(d)开放手术组 94 110.63±32.077.51±2.18 11.24±3.2616.73±4.85电切手术组 106 61.41±17.063.26±0.91 6.01±1.67 8.27±2.30 t值 － 13.762 18.391 14.520 16.049 P值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组手术前后IPSS、QOL评分及Qmax比较 电切手术组和开放手术组术前IPSS、QOL评分及Qmax比较差异无统计学意义(t=1.186、1.562、0.325，均 P ＞0.05)。手术后两组患者均获随访3个月，术后电切手术组和开放手术组IPSS、QOL评分显著下降，与术前比较均有显著性差异(t=77.828、55.305，38.870、39.970;均 P ＜0.01)，而 Qmax显著上升，与术前比较均有显著性差异(t=28.291，21.276;均P＜0.01);且术后电切手术组IPSS、QOL评分及Qmax与开放手术组比较有显著性差异(t=22.647、9.328、11.051，均 P ＜0.01)。见表 3。

表3 两组手术前后IPSS、QOL评分及Qmax比较(±s)

表3 两组手术前后IPSS、QOL评分及Qmax比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.05;与开放手术组比较:2)P＜0.05

组别 n IPSS(分)术前 术后QOL(分)术前 术后Qmax(ml/s)术前 术后开放手术组 94 27.57±3.12 10.47±2.911) 4.16±0.47 1.54±0.431) 6.92±2.01 19.73±5.481)电切手术组 106 28.09±3.07 3.65±1.011)2) 4.27±0.52 1.06±0.291)2) 6.83±1.90 31.24±8.681)2)

2.3 两组术后性功能比较 电切手术组术后3个月、12个月勃起障碍和逆行射精发生率均低于开放手术组(χ2=23.986、30.409、4.580、5.841，均 P ＜0.05)。见表 4。

表4 两组术后性功能比较〔n(%)〕

2.4 两组术后并发症比较 两组术后并发症主要表现为:尿失禁、尿道狭窄、继发性出血、切口感染、膀胱痉挛等，电切手术组术后出现继发性出血 3例(2.8%)，膀胱痉挛 23例(21.7%)，术后并发症发生率为24.5%(26/106);开放手术组出现尿失禁10例(10.6%)，尿道狭窄7例(7.4%)，继发性出血11例(11.7%)，切口感染5例(5.3%)，膀胱痉挛48例(51.1%)，术后并发症发生率为76.4%(81/94)，两组比较有显著性差异(χ2=76.094，P ＜0.01)。

3 讨论

SPP是我国基层医院广泛开展的前列腺开放手术，其方法较简单，容易掌握，适应证广，不论前列腺大小及中叶肥大均可采用。但由于该术式对周围组织器官损伤较大，手术风险大，术中出血多和术后并发症发生率高，患者痛苦较大而制约了其临床应用〔2〕。TKRP具有传统的单极电切TURP的优点。采用此技术进行前列腺电切，切割组织时表面温度在40℃ ～70℃，相对温度较低，只有很浅的热穿透;而且采用高聚焦可以精确切割，对周围组织损伤轻微，不会造成包膜穿透;此外，在双极电切时可以使深层组织产生2～3 cm的凝固层，有助于术中止血，因此缩短了手术时间;使用生理盐水作为介质和冲洗液，减少产生电切综合征的风险，避免了由于冲洗液大量吸收而发生水中毒;此外，手术操作易掌握，术后并发症发生率低〔3，4〕。

由于TKRP在切割过程中形成的2～3 cm的凝固层可以起到快速止血和有效止血的作用，使术野的清晰度提高，节省了术中止血时间，手术时间相应缩短。由于PKRP止血效果好，术后冲洗时间短，明显缩短了留置导尿时间，患者术后恢复快，平均住院时间减少〔5〕。本研究结果说明TKRP术后患者下尿路梗阻症状明显解除，前列腺增生症状明显改善，术后患者的尿流率显著上升，生活质量得到提高。国外有研究报道，TKRP具有患者住院时间短、满意度高和术后并发症少的特点〔6〕。表明TKRP手术方式临床疗效好，本研究结果与文献报道结果一致。

BPH术后性功能障碍主要表现为勃起障碍和逆行射精。勃起障碍主要与支配阴茎勃起的盆腔神经丛的解剖损伤有关。BPH手术治疗时的各种侵袭性操作引起的不良刺激可能在术后对患者的性生活产生阴影，从而诱发勃起障碍和性欲减退〔7〕。SPP手术时，可吸收线缝扎5、7点处前列腺动脉为常规操作，虽然可以有效止血，但如果缝扎的深度掌握不佳，极易引起神经束损伤，这也是导致勃起功能障碍的解剖学基础。行TKRP过程中，电极使前列腺组织形成2～3 cm的凝固层，术中出血少，术野清晰，加之有效冲洗等，均可以降低前列腺包膜损伤，并且在保证手术效果的前提下可以使海绵体神经的解剖结构得到保护，从而降低术后患者勃起功能障碍的发生〔8〕。本研究结果提示TKRP术式可以降低勃起功能障碍的发生。术中膀胱颈部的完整性受到破坏及内括约肌功能障碍是导致逆行射精的主要原因。TKRP术式可以降低逆行射精的发生。其原因可能与SPP手术过程中切割范围、缝扎深度不佳使膀胱颈部功能异常，神经支配失调所致〔9〕。因此，手术中应尽量保留部分膀胱内括约肌对保存顺行射精功能有益。

本研究发现，TKRP的近期并发症主要是轻度的膀胱痉挛不适和继发性出血。由于不切开膀胱，膀胱痉挛不适均较轻，患者大多可以耐受;而且电切同时创面形成的凝固层有较好的止血效果，术后仅少数患者发生继发性出血现象。此外，TKRP切割时切割组织表面温度相对较低，而且切割速度快，切割确切，热穿透较浅，对靶组织及周围组织的损伤轻微，可有效防止尿道外括约肌的热损伤，无尿失禁、尿道狭窄等并发症〔10〕。而开放手术并发尿失禁、尿道狭窄、继发性出血、切口感染、膀胱痉挛等并发症明显增加，特别是由于腹部切口的存在，使患者活动受限而发生感染等并发症亦增多〔11〕。

综上所述，TKRP是治疗BPH的一种安全、有效、对患者性功能影响小的手术方法，具有手术创伤小、术后患者恢复快、明显提高患者术后生活质量、术后并发症发生率低等优点，是治疗BPH的理想术式，值得临床推广应用。

1 史静琤，孙振球.良性前列腺增生症患者生活质量及影响因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2005;25(5):487-9.

2 王顺甫.145例耻骨上经膀胱前列腺切除术分析〔J〕.右江民族医学院学报，2011;12(5):648-9.

3 Descazeaud A，Azzousi AR，Ballereau C，et al.Impact of oral anticoagulation on morbidity of transurethral resection of the prostate〔J〕.World J Urol，2010;10(2):1007-12.

4 郑 鸣，陈金洋，曾铬强，等.改良经尿道前列腺电切除术对良性前列腺增生患者性功能及下尿路症状的影响〔J〕.中华临床医师杂志，2011;5(2):3093-5.

5 Seckiner I，Yesilli C，Akduman B，et al.A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP〔J〕.Urol Int，2006;76(2):139-43.

6 Galanakis IP，Celia A，Del BD，et al.Evolving transurethral resection of the prostate:enucleation-resection of the prostate〔J〕.J Endourol，2010;24(3):2043-6.

7 胡啸天，曾晓勇，叶章群.外科治疗对良性前列腺增生患者性功能的影响〔J〕.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012;4(2):118-9.

8 Frieben RW，Lin HC，Hinh PP，et al.The impact on of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function:a systematic review〔J〕.Asian J Androl，2010;12(4):500-8.

9 刘春晓，徐亚文.耻骨上经膀胱前列腺切除术不同层面组织病理分析〔J〕.广东医学，2008;12(1):107-9.

10 Iori F，Franco G，Leonardo C，et al.Bipolar transurethral resection of prostate:clinical and urodynamic evaluation〔J〕.Urology，2008;71(3):252-5.

11 雷龙坤.耻骨上经膀胱前列腺切除术常见并发症的防治〔J〕.临床医学，2010;30(8):71-3.