经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉临床观察

(天津市南开医院，天津 300100)

2011年4月～2012年1月，我们采用经胆囊缝线腹壁悬吊法实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TSP-LC)［1］24例，并与行多孔腹腔镜治疗的22例进行疗效比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 46例胆囊结石和胆囊息肉患者中，男19例、女27例，年龄24～68(47.6)岁。其中单纯胆囊结石20例，单纯胆囊息肉26例。入组标准:①诊断明确的单纯性胆囊结石和胆囊息肉，排除胆囊壁明显萎缩或水肿者;②无近期急性胆囊炎发作史;③肿瘤标记物及肝功能指标在正常范围;④无腹腔镜胆囊切除手术禁忌证。分为TSP-LC组24例(单孔组)和传统四孔腹腔镜胆囊切除术组22例(多孔组)。两组性别、年龄、病情等资料相比，P均＞0.05。

1.2 手术方法 两组患者采用仰卧位，头高脚低，左侧倾斜。均采用气管插管静脉复合全麻。多孔组采用传统四孔法行腹腔镜胆囊切除术［2］，戳孔分布分别为脐上、剑突下、锁骨中线右侧肋缘下、右侧腋前线平脐。单孔组采用脐周环形切口，切口直径1.5～2 cm，置入三孔Triport，建立气腹，压力设定12～14 mmHg，使用带有牵引线的钢针穿过腹壁及胆囊体部或底部，牵拉显露胆囊三角。单孔组采用电钩及前端可弯曲的分离钳、抓钳、剪刀等分离胆囊三角，手术原则同多孔组，即解剖胆囊三角、分离出胆囊管及胆囊动脉并结扎切断、顺行切除胆囊。使用标本袋取出标本，创面处理满意后关腹。

1.3 术后处理及观察指标 术后根据患者疼痛情况使用止痛泵。术后第1天下床活动、饮水并逐渐过渡至流质饮食，术后第2天半流质饮食。术后第2天伤口换药。观察两组手术时间、术中出血量、术中及术后并发症情况、术后排气时间、住院时间、治疗费用。术后第1、2、3天采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件。计量资料以±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例手术均成功，无中转开腹或死亡病例。单孔组有3例因肥胖、胆汁渗漏、胆囊三角解剖结构不清楚等改行四孔腹腔镜胆囊切除术，2例术后发生腹腔内残余感染，其中1例在CT引导下行腹腔穿刺引流治疗。单孔组对手术瘢痕满意度为95.2%(20/21)，高于多孔组的 86.4%(19/22)，P＜0.05。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较见表1。两组术后第1、2、3天 VAS，单孔组分别为(4.21 ± 1.16)、(2.89 ± 0.84)、(1.86 ±0.41)分，多孔组分别为(5.98 ±2.01)、(3.01 ±1.13)、(1.99 ±0.43)分;术后第1 天单孔组VAS 低于多孔组，P＜0.05;以后两组相近，P均 ＞0.05。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较( ±s)

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较( ±s)

注:与单孔组相比，*P ＜0.05

组别 n 手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)住院费用(万元)单孔组 24 76.41 ±19.34 23.50 ±8.71 3.14 ±1.26 1.44 ±0.55多孔组 22 28.16 ±10.62*24.40 ±6.87 4.35 ±1.99*1.37 ±0.64

3 讨论

腹腔镜技术在一定程度上满足了微创和快速恢复的理念，但是随着人们美容要求的提高，促使新型腹腔镜技术进一步发展，单孔腹腔镜技术应运而生［3，4］。

TSP-LC与传统四孔法相比，有显著的优势:①手术创伤小，切口隐藏在天然皮肤皱褶内［5］;②患者术后24 h的疼痛耐受情况明显好于传统腹腔镜手术［6］，下地自由活动时间更早，且不增加术中出血量及术后并发症发生率［7］。然而，在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，给操作带来困难，导致手术时间延长、手术空间暴露困难、对牵拉和缝合技术的要求提高［8］等问题。而选用Triport和前端可以弯曲的新式器械，缺少了辅助操作孔的牵拉作用，在胆囊三角的暴露和处理上仍不尽人意。

本研究中单孔组采用经胆囊缝线腹壁悬吊法暴露胆囊三角，将带线钢针穿过腹壁并牵拉胆囊底部、体部或者颈部，以达到暴露胆囊三角的目的。单孔组24例患者根据术中胆囊三角的特点将其向不同方向牵拉，从而解决了单孔腹腔镜手术中存在的直线视野、器械相互干扰的问题［9］。单孔组由于手术复杂性相对提高，手术时间较传统多孔法延长，而两组术中出血量没有显著差别，多孔组亦无中转开腹或死亡病例。但是钢针需要全层穿过胆囊，可能造成胆汁从针孔渗漏，或因牵拉力量不均匀造成胆囊壁撕裂。本研究单孔组中3例出现胆囊撕裂，胆汁渗漏，中转多孔腹腔镜手术;2例术后出现腹腔内残余感染，其中1例术后在CT引导下行腹腔穿刺引流治疗。

我们体会，TSP-LC操作中应注意以下几点:①术前肠道准备十分重要，避免肠道胀气干扰手术视野。②肥胖患者(BMI＞28)可因肥厚的网膜组织干扰手术视野，应尽量选择BMI≤28的患者行单孔手术。另外，适当倾斜手术台也能起到一定的显露作用。③牵拉胆囊之前预先减压，避免胆囊内胆汁压力过高造成胆汁渗漏。但应注意胆囊内胆汁吸尽后可能会导致胆囊张力下降，有时反而不利于分离。④牵拉胆囊颈部，分清胆囊管和胆总管，尽量分离出胆囊供血血管，避免穿破血管造成术中出血。一旦胆囊出血不止，要及时转为三孔法或者四孔法，避免因出血污染视野［10，11］。⑤胆囊颈部结石长期压迫胆囊管及反复慢性炎症可造成胆囊管挛缩，使得胆囊管与胆总管交汇处显示不清，增加了分离的困难和风险，此时建议及时中转多孔法，避免损伤胆管。

综上所述，对于多数病例来说，采用TSP-LC治疗单纯胆囊结石和胆囊息肉是安全、有效、可行的，并具有优于传统多孔腹腔镜手术的美容效果及术后疼痛轻、康复快等优点。随着手术器械的改进和完善，术者经验的积累，以及新型装置的研发，将会有更大的应用前景。

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