早期乳酸清除率及动脉血碱剩余水平对严重创伤患者的预后评估价值

王建东，陈友岱，周 平，章晓红，苏明华，董 芸

(四川省医学科学院·四川省人民医院急诊重症监护病房，四川 成都 610072)

严重创伤已成为全球范围内的重大疾患及致残致死的主要原因之一［1，2］。严重创伤可引起危重症患者机体强烈的全身炎症反应(SIRS)，激活中性粒细胞、单核巨噬细胞等产生多种炎症递质，造成组织脏器损伤，最终导致多脏器功能障碍综合征(MODS)［3］，甚至死亡。为准确评估危重患者的预后，探寻早期简单有效的预后指标显得尤为重要。本研究通过观察严重创伤患者早期乳酸清除率和动脉血碱剩余水平，分析其在严重创伤患者中的早期预后评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择四川省人民医院急诊重症监护病房(EICU)2009年1月至20012年1月收治的严重创伤患者73例，其中男56例，女17例，年龄(45.57±13.32)岁，致伤原因为交通伤43例、坠落伤19例、锐器伤8例、挤压伤3例。根据28天转归分为存活组47例和死亡组26例。以动脉血乳酸清除率10%为界限分为高乳酸清除率(≥10%)组44例和低乳酸清除率(＜10%)组29例。各组均除外既往有心脑肾疾病及肝脏疾病史患者。

1.2 方法 被检查患者入EICU采集肝素抗凝动脉血于美国GEM Premier 3000血气分析仪检测基础血乳酸值和动脉血碱剩余，6 h后复查动脉血气检测血乳酸指标，计算早期(6 h)乳酸清除率［4］［早期乳酸清除率=(入院时血乳酸－6 h后血乳酸值)/入院时血乳酸×100%］;取患者24 h内生理参数和生化指标最差值计算急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。以患者入住EICU病房作为研究起点，以患者28天转归为终点，比较存活组和死亡组患者治疗前动脉血碱剩余及6 h乳酸清除率，入住EICU后24 h APACHEⅡ评分;比较高乳酸清除率组和低乳酸清除率组患者治疗前动脉血碱剩余，住EICU后24 h APACHEⅡ评分及病死率。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

存活组患者乳酸清除率、碱剩余明显高于死亡组(P＜0.05)，24 h APACHEⅡ评分明显低于死亡组(P＜0.05)，见表 1。高乳酸清除率组 24 h APACHEⅡ评分与死亡率明显低于低乳酸清除率组(P＜0.05)，血碱剩余明显高于低乳酸清除率组(P ＜ 0.05)，见表2。

表1 存活组与死亡组乳酸清除率及碱剩余比较

表2 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组乳酸清除率及碱剩余比较

3 讨论

乳酸是葡萄糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成，产生于骨骼、肌肉、肺、脑、红细胞和白细胞，经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄，当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即可产生过多的乳酸，动脉血乳酸正常值为1.0～1.5 mmol/L，可作为反映细胞缺氧和组织灌注不良的有效指标，若动脉乳酸水平持续升高表示组织缺氧严重，器官功能异常，严重创伤时组织缺氧使乳酸生成增加。乳酸酸中毒提示组织血流灌注不足，是组织供氧不足的可靠指标之一。在常规血流动力学监测指标改变之前，已经存在组织低灌注和缺氧，乳酸水平也已升高。血乳酸水平短期恢复正常预后良好。已经证实，乳酸可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一。但对于严重创伤，影响乳酸浓度的因素较多，如组织损伤、肝功能障碍使乳酸清除下降、灌注不良影响乳酸转运等，所以动态监测乳酸的变化或一段时间内的乳酸清除率比单纯的乳酸浓度能更准确地监测组织损伤程度和修复情况、组织代谢和灌注情况，有文献认为6 h动脉乳酸清除率同APACHEⅡ一样对严重脓毒症患者的预后有良好预测价值［5］。Nguyen等研究发现以6 h乳酸清除率＜10%作为评估严重脓毒症与脓毒性休克患者住院期间病死率有很好的特异性和敏感性。在液体复苏6 h后高乳酸清除率患者与低乳酸清除率患者相比较，前者预后较好。碱剩余表示血液中碱储备增加或减少的量，可更直接、更快地判断代谢性酸、碱中毒的重要指标，参考值－3～3 mmol/L。《2007:严重创伤出血的处理——欧洲指南》明确指出碱剩余为间接评估因组织灌注不足引起酸中毒严重程度及持续时间的敏感指标，可独立预测创伤后并发症及病死率［6］。目前对脓毒症严重程度评价方法以APACHEⅡ评分较为普遍，它已被广泛用于评价疾病严重程度、判断预后，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ评分系统的应用有一定的局限性和受一些指标的限制;另外APACHEⅡ评分系统作为评价患者基础状态和所患疾病严重程度的评分系统，在短时间内，尤其在6 h内无法迅速出现评分分值的显著变化，6 h的碱剩余和乳酸清除率不但与病情的严重程度相关，而且与24 h的APACHEⅡ评分亦显示一定的相关性。与单时间点乳酸水平比较，乳酸清除率评价多发伤的预后和对治疗的反应的价值更稳定，也更可靠。与24 h APACHEⅡ评分相比，早期乳酸清除率及动脉血碱剩余有助于对严重创伤患者实现早发现、早诊断、早加强治疗，是早期准确判断严重创伤患者预后的指标，有一定的临床使用价值。

［1］Zwi A.The public health burden of injury in developing countries［J］.Trop Dis Bull，1993，90(1):R5-R45.

［2］Mock C.Improving pre-hospital trauma care in rural areas oflow income countries［J］.J Trauma，2003，54(6):1197-1198.

［3］Kocabas E，Sarikcioglu A，Aksaray N，et al.Role of Procalcitonin，C-reactive protein(CRP)，interleukin-6(IL-6)，interleukin-8(IL-8)and tumor necrosis factor-alpHa(TNF-α)in the diagnosis of neonatal sepsis［J］.The Turkish Journal of Pediateics，2007，(1):7-20.

［4］Nguyen HB，Emanuel P，Rivers R，et a1.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.

［5］Holm C，Bismar H，Dantzker DR，et al.The relationship between oxygentransport and hemodynamic monitoring improved survival rate in patients with bura［J］.AmJSurg，2000，26(1):25.

［6］Spahn DR，Cerny V，Coats TJ，et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideline［J］.Crit Care，2007，11(1):414.