中国药品价格治理困境与改进建议

沈洪涛，梁雪峰，李东风

(1.哈尔滨工业大学管理学院，黑龙江哈尔滨150001;2.黑龙江科技学院经济管理学院，黑龙江哈尔滨150027)

一、引言

为了控制医药费用快速上涨，降低患者医疗负担，自1996年我国政府恢复对药品价格管理以来，国家价格主管部门已27次出台降价措施，直接削减了国家基本医疗保险目录内1000余种药品的价格。而新医改全面启动两年多来，又相继实施国家基本药物制度和药品省级集中招标采购等政策措施。从国家统计局公布的价格指数看，药品零售价格自2001年首次下降1.5%后，便一直呈下降趋势，2002年至2006年同比分别下降3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年至2009年又开始逐年上升，同比分别上涨2.0%、3.1%和1.5%。由此可见，虽然政府这些管制措施一定程度上遏制了药价过快上涨趋势，但由于医院及利益相关者能够采取一系列手段规避政府降价政策，维持虚高利润，导致最终结果事与愿违。特别是2010年央视曝光的“天价药”事件再次引发了公众对药价虚高问题的广泛关注。

近年来，对于如何解决药价虚高问题主要有两种观点:一种观点认为现行的“以药养医”医疗体制是药价虚高的根源，因此要改善政府药价治理模式，实行“医药分家”(陈文玲，2005;温晓帆，2007;周学荣，2008;唐要家、吕忠禄，2009;龚秀全，2010)［1-5］;另一种观点则认为造成药价虚高的直接原因是公立医院垄断了药品零售市场和政府价格管制失当，治理药价虚高的最好办法是减少政府管制，根除公立医院在药品零售环节上的垄断地位(朱恒鹏，2007，2009;顾昕，2010)［6-8］。此外，还有一些文献探讨了药品生产领域和流通体制中存在的问题(陈文玲，2005;刘华，2006;耀文，2006;)［9-10］。上述文献虽然都强调了政府在解决药价虚高问题中的作用，但是，现有的讨论往往仅针对如何改进政府药价管制政策。目前对于医院药价虚高的真正原因仍然缺乏一个逻辑一致的全局性的分析框架，因而也就无法为政府控制药品价格的真正动因提出一个完整的、且能得以普遍认可的解释，更不能提出一个在操作层面上更为科学合理的政策措施。

与以往探究药价虚高文献的一个重要区别是，通过对中国药价管制的动因和管制政策效果的分析，本文认为政府药价治理失败的根源并不单单是以药养医的医疗体制，而是一系列复杂因素的相互影响，这些因素包括医疗服务的信息不对称、公立医院的营利性、医生的道德风险以及碎片化的管理制度等。

二、药品价格治理的背景

1990年以前，在计划经济体制下，国家对所有药品的出厂价、批发价和零售价，实行政府定价。药品流通领域建立了由国企(中国医药公司)垄断、以条为主，统购包销的三级医药批发和医院、卫生院、药店等为销售终端的一级零售体制。规定药品价格从药厂到一级批发站的差率是5%，一级站到二级站是5-8%，三级公司到医院、药店是15%，总的批零差率是25%-28%［11］。

随着中国市场经济改革的不断深入，政府对药品逐步放开价格管理，由企业按规定自主定价，只对极少数大宗的基本药品实行出厂、批发、零售三个环节的价格管理。此外，政府也开始把医药商业推向市场，取消统购包销、按级调拨等规定，一、二、三级批发站可同时从药厂进货，一、二级批发站也开始向医院售药。结果，放开药品价格不仅没有达到药品市场零售价格竞争性降价的效果，反而却推动了药品价格的飞涨。

1996年，国家颁布了《药品价格管理暂行办法》，开始恢复政府对药品价格的管理，对生产、经营具有垄断性的药品和临床应用量大、面广的少数基本治疗药品、预防制品以及一类精神药品，一类麻醉药品，共计200个品种，实行出厂、批发、零售三个环节的政府定价。2000年后，把列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及国家基本医疗保险药品目录以外具有垄断性生产、经营的药品，纳入政府价格管理范围。定价方式调整为只制定最高零售价格，并实行“三率”(销售利润率、期间费用率、药品流通差率)控制，放开出厂、批发价格。2005年，国家发改委出台的《药品差比价规则》规定，成分相同的同种药品，在改变剂型、规格、包装后都必须按照规定的比价差价执行。

纵观90年代中期以来政府药价管制政策的演进路径，主要具有以下五个特点:一是从2000年开始，国家医保目录3次扩容，纳入政府价格管理范围内的药品从最初的200种增加到目前的2700余种;二是2005年国家发改委出台了《药品定价目录》，按照处方药和非处方药，划分了中央和地方的权限。三是2000年之前，国家对药品出厂、批发、零售所有环节的价格全管理。2000年之后，放开了药品出厂、批发环节的价格管理，只控制进入国家医保目录的药品的最高零售价;四是由医院自主采购药品转变为省级药品集中招标采购，药品零售价格实行中标价顺加15%的作价方法;五是规定制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。

三、药品价格治理的动因

(一)发达国家药价治理动因

经济学研究表明，对自然垄断行业实施价格管制可以提高社会福利［12］。然而，对于完全竞争的医药产业而言，为什么有些国家对药品价格进行控制，而另外一些国家的药价却不受政府管制?从发达国家的经验来看，我们可以发现政府是否实行药价管制与该国的社会医疗保险类型密切相关，也就是说，在那些建立全民社会医疗保险制度的国家，如英国、加拿大、德国、法国、意大利、瑞典和日本等，政府都采取某些直接或间接的方式控制药品价格;相反，在没有全民医疗保险的国家，药品价格一般是由市场来决定的。因为在全民医保制度下，政府实际上是承担医药费用支出的第三方。在第三方付费的情况下，无论是患者还是医疗服务机构，本身都没有控制医药费用支出的激励。特别就患者而言，在完全免费的条件下，为最大化其自身的效用，他们对医药服务的使用将达到边际效用为零的数量。显然，在这样一种消费模式中，如果没有相应的治理手段，医药费用支出必然会过度膨胀。这种“道德风险效应”也会促使保险公司努力限制他们所报销的医疗服务费用和药品的价格［13］。因此，在实行全民社会医疗保险制度的国家，政府都会对药品价格进行控制。同样，这就很容易理解由于美国没有实施全民健康保险计划，所以它把药品价格控制留给有管理的保健部门 (managed care organizations，MCOs)和药品利益管理公司(pharmaceutical benefit management corporations，PBMs)这样的私人健康保险公司来解决。

因此，我们可以理解发达国家控制药品价格的动机主要根源于其在社会公共医疗保险计划中的第三方付费者角色，那么，价格受政府控制的药品范围自然也就限定于社会医疗保险所报销的药品。

(二)中国药价治理动因

中国在计划经济时期建立了两种医疗保障体系，一种是为农民建立的农村合作医疗保险;另一种是针对城镇居民的，该保险又被细分为干部的公费医疗制度和职工的劳保医疗制度，所有公民都享有基本医疗卫生服务。但是，随着上世纪90年代初期中国从计划经济向市场经济的转变，除了公费医疗制度之外，传统的医疗保障体系陷入了严重的财政困难。特别是，农村合作医疗体系几乎已经瓦解。在90年代末期，中国90%的农村居民没有任何形式的医疗保险。虽然在上世纪90年代初期政府通过把公费医疗和劳保医疗制度合并起来建立了新型城镇职工医疗保险制度，但它只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工，仅仅覆盖23%的城镇人口［14］。一方面是医疗保障覆盖率下降，另一方面，医院的门诊、住院费用却不断上升。如表1所示，卫生部门综合医院的门诊病人次均医药费从1990年的10.9元上升到1995年的39.9元，出院病人人均医药费从473.3元增加到1667.8元，分别增加了1.84倍和2.52倍，超过了同期城乡居民人均收入的增长。从医院门诊病人和出院病人的医药费用看，1995年，药品费用占卫生总费用的比重虽然有所下降，但始终保持在60%左右。

表1 综合医院门诊和出院病人人均医药费用

此外，从1980年代末期开始至1990年代初期，经过10多年的医院体制改革和药品价格的放开管理，传统的公立医院已经演变成为具有竞争性与营利性的经济实体。然而，从1988年到1997年，虽然制药行业和医院处于完全的市场竞争中，但是药品价格水平仍然上涨了116.5%，并且门诊病人与出院病人的药费平均支出分别上涨419.5%和471.7%。在这种情况下，中国政府从1996年开始恢复对药品价格进行管制。由此可见，与发达国家不同，中国政府管制药品价格的首要目的是控制医药费用，使过高的药价得到抑制，降低患者的医疗负担。

四、医院“药价虚高”的成因分析

就一般情况而言，在完全竞争的市场，商品的价格是逐渐下降的。那么，在制药行业和医院中都存在竞争的条件下，药品价格却持续上涨的原因是什么呢?通过对医疗服务的信息不对称和中国医疗卫生体制中的一些典型特征的分析，来探究上述问题的答案。

1.医疗服务的信息不对称

卫生行业是经济学研究的一个特殊领域，医疗服务市场由于消费者(患者)和生产者(如医生、医院等)之间的信息不对称和信息不完全而发生扭曲。因为信息的水平在交易的参与者之间是有差别的，所以在通常情况下，与提供者相比，患者对自己的患病状况、可能的治疗方法和预期结果，以及其他提供者的收费或价格等方面的了解是不充分的。缺乏信息使得患者只能委托专业医师为代理人，替自己选择治疗方式和医疗决策。在这种委托-代理关系中，处于信息弱势的患者希望医师做出符合其利益的决策，但厂商和代理人的双重角色极易促使医生行为发生扭曲，行为扭曲的结果表现为对患者进行需求诱导［15］。因此，在很多交易中，医生和患者之间存在的这种信息差别为医生实施“道德风险”行为提供了机会。

2.“以药养医”体制下的营利性医疗机构

图1 卫生部门综合医院收入构成比例

中国现行医疗体制下的公立医院具有两个显著特点:一是“以药养医”的经营模式。在医药不分家的条件下，由于政府对医疗服务实施低价管制，医院及其医生的相当一部分收入来自药品销售。如图2所示，药品销售收入约占医院总收入的50%左右，少数中小医院高达70%至80%［16］。中国的公立医院虽名为非营利性医院，但在国家财政投入大幅度削减后(财政补助收入不足10%)，几乎所有医院在生存竞争中都采用了营利性组织的运作模式。这反映到药品的使用上，自然是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进这种药品的积极性也就越大。二是行政垄断地位。按照政府确定的药品分类管理体制，医疗机构尤其是医院事实上控制了处方药零售业务。由于处方药销售占国内药品零售总额的80%以上，因此医院实际上也就控制了绝大多数药品的零售业务，从而成为国内药品零售市场上的双向垄断者:面对众多的药厂和药品批发商，医院处于买方垄断地位。面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格。面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。

3.医生处方中的“回扣”

1990年代初期，外资制药企业在医院市场开始使用医药代表和各种“回扣”来推销其药品。在发达国家，这是一种典型的向医院推销新药的模式。然而，在中国这样一个特殊的市场环境下，这种药品营销模式却演变成一种返还给医生回扣的竞争，因为医生从某种药品的处方中得到的回扣越多，医药代表就越容易把该药品销售给医院，这就更进一步强化了药品市场的反价格竞争特点。因此，在这样一个扭曲的药品市场，价格高并且能够通过回扣等手段将一些利润转移到医院，是药品进入市场的必要条件。实施高定价与高回扣策略的药品，在医院药品市场上也就具有较强的竞争力，“虚高”定价自然也就成为制药企业的一个最优选择。目前许多医药代表从企业拿到的药品出厂价，仅是药品零售价的10%或20%(即一零扣或二零扣)，超过30%(即三零扣)就没有办法“打市场”了。所谓“打市场”，就是靠高回扣打通药品各个销售环节的关口，每个关口都要暗地里“奉送”一定的回扣。

4.缺少多层级的医疗服务体系

发达国家的医疗服务体系一般分为两个层级:在第一个层级，主要由全科医生或家庭医生在其诊所提供一般的门诊服务;在第二个层级，则由专科医院或综合医院提供住院服务。在这种明确分级的医疗服务体系下，全科医生与病人之间常常建立了一个相对稳定的关系。这种医患关系鼓励全科医生保持其自身的良好声誉，从而使“诱导需求”的道德风险在某种程度上能够自动得到约束。然而，目前中国并没有这种多层级的医疗服务体系，病人通常直接去医院购买由医院医生提供的医疗服务。这种类型的服务交易与陌生的买卖双方之间所发生的交易非常相似，并且在多数情况下，病人与医生之间的交易具有明显的一次性交易的特点。因此，医生几乎没有任何激励来约束他们的道德风险行为。

基于以上分析，我们可以看出医院药品零售价格过高与它们的生产成本关系不大，高出实际出厂价几倍甚至几十倍的虚高利润主要被各个销售环节的利益相关方所瓜分，这也是如此过高的药品价格水平被称作“药价虚高”的原因。因此，这就更进一步说明了中国政府控制药品价格的直接动因是为了减轻“药价虚高”给消费者增加的经济负担，削减药品出厂价与零售价之间的过高利润。表2显示了部分OECD国家与中国药品零售价格的构成:在OECD国家，制药企业占零售价格的比例都在60%左右，个别国家(如瑞典)达到了80%;而批发企业大多不足10%，德国、丹麦、芬兰、挪威、法国和瑞典等国家都低于5%［17］。在中国，制药企业只占药品零售价的10%(其中还包括17%的增值税);虽然批发企业名义上占零售价的75%左右，但事实上这部分高额利润全都被医院、医生和医药代表等流通环节的利益相关者所瓜分，批发企业实际所占比例还不到10%(含17%的增值税)。由于医院药品的零售价格为招标价顺加15%，所以医院零售终端所占比例要低于零售价格的15%，并且医院作为非营利性机构，销售药品免缴增值税。

表2 部分OECD国家药品零售价格构成%

五、中国药品价格治理效果分析

(一)现行药品价格控制手段

中国目前采用两种方式管理药品价格:一种是直接价格控制;另一种是药品集中招标采购。直接价格控制的特点:一是政府定价的药品范围仅限于列入国家基本医疗保险目录的药品和医保目录以外的麻醉药品和一类精神药品等;二是价格控制的方式是政府直接规定这些药品的最高零售价格。其中，国家基本药物、医保目录内的处方药和麻醉药、一类精神药等，由国家发改委定价。医保目录内的非处方药、双跨药、各地调剂进入地方医疗保险报销范围的品种由省级价格主管部门定价;三是它允许制药企业对政府定价的药品申请单独定价，即如果某家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的，可申请以高于政府现行规定的某一价格出售。此外，拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药，也可以申请单独定价。需要指出的是，单独定价也是由政府价格主管部门确定最高零售价格，而不是由企业自主定价，只是这一政府定价高于其他同类药品政府定价。

药品集中招标采购于1999年试行，2000年全面推广。2009年，又在全国范围内推行以政府为主导、以省(区、市)为单位的网上药品集中采购。2010年，卫生部等7个部门规定县级及县级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等举办的非营利性医疗机构和药品生产经营企业购销药品，必须通过各省(区、市)政府建立的非营利性药品集中采购平台进行交易，实行统一组织、统一平台和统一监管。

现行的省级药品集中采购又分为基本药物和基本药物以外品种的招标采购两个体系。对于基本药物，在国家发改委制定的最高零售价格下，省级政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策来确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。对于非基本药物，明确规定实行公开招标、网上竞价、集中议价和直接“挂网”(包括直接执行定价)采购。中标药品零售价格的核定，实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。其中，流通差价率实行差别差价率，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率，具体差价率由省级价格主管部门确定。医院非基本药物零售价格的核定一般采用批发价(即中标价)顺加15%的一个固定流通差价率的作价方法。需要强调的是，属于政府定价范围的药品，中标零售价不得超过价格主管部门制定公布的最高零售价格。

(二)药价治理失灵的原因

目前，国内主流观点普遍认为中国药价治理失灵根源于现行的以药养医的医疗卫生体制。然而，从日本和韩国的经验来看，这种观点并不完全正确。例如在日本，医药也未完全分家，医院与医生收入的1/3来自药品销售，但在政府的价格管制下，药品总体价格水平却持续下降。而在韩国，虽然政府于2000年实施医药分家，即医生处方强制性释出，但却造成了社会医疗保险药品支出大幅度上升，与预期结果相差甚远。

在以药养医的条件下，药价管制之所以能够有效降低药品的价格，关键就在于这种管制要能够提供给医生和医院使用低价药的激励。日本药价管制的特点是:第一，它对列入社会医疗保险目录的所有药品都进行价格管制，现有15000多种，几乎覆盖了全部处方药;第二，价格管制形式是政府直接确定药品的补偿价格(reimbursement price)，这个价格是社会医疗保险向医生、医院支付的价格。但在具体价格制定上，药企拥有完全自主权;第三，药品补偿价格每两年调整一次，对那些市场实际价格的加权平均值与补偿价格之差超过合理范围(2%)的药品，将颁布新的补偿价格;第四，在实际价格(主要指医院进价)低于补偿价格时，其差额部分全部由医生、医院获得。在药品实际价格超过补偿价格时，超出部分由患者自己承担［18］。

由于日本实行全民社会医疗保险制度，所以在一般情况下，药企为扩大自己产品的销售，都尽可能将价格限制在补偿价格之内。而在实际价格低于补偿价格时，实际价格越低，医生与医院获得的收入就越多。因此，医生和医院有很强的激励使用低价药，而药品的这种使用状况必然诱导企业从低定价。最终，政府管制的结果是日本的药品价格持续下降。与此相反，韩国在改革之前也采用类似的价格管理方式，但是在医药分家后，由于切断了医生、医院与药品收入的利益关系，医生和医院不再具有开低价药的激励，所以医药分家后的药品支出却大幅度上升。

日本与韩国的经验表明，医药分家并不是有效控制药价上涨的必要条件，采用正确的管制方式是至关重要的。由于中国的医疗体制与日本类似，控制药价的目的是削减零售价格与出厂价格之间的过高利润，所以，一个有效的管理模式应该至少具有以下两个功能:一是鼓励医生使用低价药;二是最大限度减少利益相关者(如医生、医院和药厂等)所能采取的规避政府管制的机会。很明显，中国现行的药价管理模式由于存在以下缺陷，所以不具备这些功能。

1.单独定价

为鼓励企业进行药品研发，2000年颁布的《药品政府定价办法》给予创新药品在定价方面享有种种优惠措施。这一政策在实际运行中，其效果几乎等同于在政府定价的网内开了一道“裂缝”，进一步加大了药企(尤其是外资与合资药企)规避政府管制的余地，因为它们可以通过申请单独定价来规避政府的降价。事实上，单独定价政策存在着先天缺陷，如药品质量与疗效的优劣界线模糊;赋予了相关审批人员很大的自由裁量权;审批过程也不公开、不透明，缺乏监督。相关报道透露，一家企业欲申报新药并最终获得单独定价，往往要耗资数百万元甚至近千万公关费用［19］。

2.碎片化的监管体系

中国目前实行的是中央和地方(省、自治区和直辖市级)的两级药品价格管理体制。省级价格主管部门在业务上接受国家发改委的领导，但在行政经费和人事任命上则须依赖地方政府。因此，在省级政府官员主要依靠当地经济增长来获得职位提升的条件下，为了发展当地经济，增加政府税收，促进地方劳动就业，一般由一名副省长主管下的省级价格主管部门没有足够的动机控制非处方药的价格，对药品生产企业上报的价格缺乏真实有效的测算和监管，尤其是对于本省企业都实施一定的地方保护，这也导致了企业自主定价药品和医保目录中非处方药品的价格普遍虚高。

3.价格控制的药品范围有限

政府价格主管部门并不是对所有的药品价格都进行控制。中国目前按通用名来计算共有药品12000余种，其中进入医保目录实行政府定价的药品只有2700种(约占23%)，其余的9300余种非医保药品(约占77%)则完全由生产企业自主定价，这些制药企业只需将有关定价资料报当地物价管理部门备案即可在全国销售。然而，国内药品市场还具有这样一个显著特征，即大型综合性医院和高校教学医院所购销的药品多为医保目录以外单独定价的进口药、原研药以及仿制药，这些药品均为高价药，疗效类似的低价药在这些医院很难买到。这种管制部分药品价格的治理模式为制药企业和医院规避政府管制留下了空间。

4.医院的药品集中招标采购

行政主导的药品集中招标采购制度已经实施了11年，但至今未能实现政策意图，不但药价虚高没有缓解，返点和回扣没有遏制，商业贿赂甚至进一步蔓延到招投标环节。由于政府规定医院药品出售的加价率最高只能是15%，这就激励医院在已中标的同类药品中优先选购价格高或“暗扣”大的药品。2009年开始推行的省级集中招标采购，其特点是“只招标、不采购”，只是为药品进入医院设定了“二次市场准入”，中标药品的最终采购权还在医院。由于药品的实际进货量只能由医院自己掌握，而医院倾向于让“高价标上量”，低价中标的药品必将面临营销困难，最后的结果往往就是医院的药品通过招标，其价格不降反升并且把一些疗效可靠的廉价药品挤出了市场。

5.基本药物制度

2009年推行的国家基本药物制度主要目的是通过控制药物使用，实行“零差价出售”和“取消15%加成”的方法来达到降低药价的目的。但是两年来的实践表明，基本药物制度对药品价格的控制仍没达到预期效果。主要有三个原因:一是基本药物品种较少、降价药品数量有限。当前国家基本药物只有307种，一些患者经常使用、效果较好的药品却未列入其中;二是由于国家发改委规定基本药物的最高零售价格，所以，在各地基本药物的招标采购中，中标的基本药物价格并不一致。三是零差价销售解决的只是医院表面的15%加价问题，暗地里医院、医药代表和医生之间形成的药品“高进、高出、高回扣”的利益链条并不会因此解除。不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为，蔓延到基层医疗机构(乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心);四是基本药物零差率实施后，由于政府补偿难以到位，推行基本药物目录非常困难。

六、改进药价治理模式的政策建议

基于以上分析，我们认为应该从以下三方面改进现行的药价治理模式:

(一)采用参考价格固定补偿机制来鼓励使用低价药

参考定价固定补偿机制包括两部分内容:一个是参考定价;另一个是日本的补偿方式。参考定价方法最先由德国在1989年采用。近几年，澳大利亚、加拿大、瑞典、荷兰、挪威、新西兰和意大利等国家，相继采用了参考定价方法。这种方法的特点是，它并不直接控制药品的价格，而是依照药品有效成分、同等或类似药效等标准，对药品进行分组，然后每组确定一个可由医保报销的参考价格，而每组药品中任一种药品的实际价格由药厂自由定价(单独定价自动消失)。药品实际价格超出参考价格的部分，由病人本人负担。如果实际价格低于参考价格，医院就会按照参考价格得到补偿［20］。

这种价格管制方式的优点是:第一，它能够强化同组药品之间的价格竞争。这是因为，按药效分组等于向病人传递了药品替代的信息，医保病人会尽可能要求医生不开实际价格超过参考价格的药品，强化了病人约束医生道德风险行为的能力;第二，它不仅能为医院提供使用低价药的激励，更能够迫使企业从低定价。因为实际价格越低于参考价格，医院的净收入就越多，企业的药品也就越容易销售;第三，由于制药企业自由定价，所以它能够避免根源于传统成本加成定价的主观性。

很明显，与现行的药价管理方式相比较而言，参考定价固定补偿机制更适合于当前中国对药价虚高的治理。但为了更加有效的实施这一方法，我们还必须解决好以下两个问题:

1.医院与病人的关系

第一，医院必须公布所用的全部处方药品的实际购进价格和参考价格，价格公布按药品参考定价的分组依次排列，以方便病人了解同组中的替代药品;第二，取消顺加作价方法，医保病人按照参考价格报销药费，无医保病人按照实际价格付费，该规定可以保护那些没有医保或者药费报销比例较低的病人利益;第三，收取处方费，无论病人是否享有医保，处方费均由病人个人负担，以弥补由于取消顺加作价而给医院带来的收入损失，同时也可以为今后的医药分家奠定基础;第四，允许病人要求使用同组药品中低价药的权利。如果不适合替换，那么医生必须向病人解释原因。从德国的经验来看，这种规定有助于约束医生开出实际价格超出参考价格的药品处方，因为向病人解释说明占用了医生的时间，减少了处方收入。

2.参考价格的确定

第一，为消除地方保护主义的影响，应该由国家价格主管部门统一确定参考价格。可以从同一参考药品组中选择一种或一组价格较低的药品并将其价格作为该参考药品组的药品参考价格，但为保证医院有足够的激励使用廉价药，参考价格不宜设定过低;第二，为鼓励制药企业开发创新药(通常是具有新化学实体专利的药品)，同时抑制过多的仿制药边际性研发(如添加少许无关成分)，应该把仿制药归组为普药，并按照参考价格固定补偿。而对前一类真正具有独创性化学实体的药品，才可实行单独定价;第三，参考价格的调整必须按照固定的时间间隔进行，以鼓励制药企业在平稳预期下提高效率，降低成本。

(二)减少利益相关者规避药价控制的可能性

1.扩大药价控制范围

按处方药和非处方药重新设定政府控制范围，即政府只控制处方药的价格，而且要将全部处方药都纳入医疗保险药品目录进行政府定价。做出这样调整的理由主要有两点，其一是非处方药可由消费者直接从药店购买，而价格竞争是药店行业的一个重要特征，故政府没必要控制非处方药价格;其二是处方药的全部而非部分控制，可以有效抑制企业转产不在控制范围之内的药品的规避行为。

2.加强新药审批与商品名注册管理

尽管在实施参考定价治理方式下，制药企业的新药申请和特定商品名注册的积极性不会像现在这样强烈，但仍需加强新药审批和商品名注册管理，如缩小新药范围，严格新药审批程序，明确规定以企业名称或某一固定名称作为同一药厂所有药品的商品名(但对诸如真正新化学实体等一类新药，可允许额外注册特定的商品名)。此外，为避免地方政府对新药审批、药品生产的干预，可考虑对省级药监局实行中央垂直管理。

(三)完善集中招标采购制度

集中招标采购制度的完善主要从两个方面进行:一是招标主体，建议由医疗保险机构(包括商业保险公司)作为招标发起人，选聘医生和药剂师等相关专家组成招标机构，负责招标事宜;二是中标价作为医院最高零售价格，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为医院药品的最高零售价。在此价格水平之下，医院可自主确定零售价。实际的药品采购价由医院与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，批零差价收益归医院所有。

(四)确定合理的药品定价方法

随着中国全民医疗保险制度建设的推进，建议政府价格主管部门在对药品定价过程中，使用类似药效比较方式计算新药价格，然后结合新药的创新性、有用性和市场性等因素进行加价调整。这一定价方法既避免了药品价格虚高，同时也鼓励药品创新。

六、结论

通过对中国药品价格治理背景的介绍，并对政府药价管制的动因、模式及效果的分析，本文得出以下三个结论:

(1)在当前医疗体制下，不规范的药品市场具有一个反常特点，即定价越高的药品，需求量就越大。因此，与发达国家不同，中国药品价格管制的主要目的是抑制药品零售价与出厂价之间的不合理利润，而不是控制由于第三方付费所引起的药品的过度消费。这意味着这样一些腐败行为是推高药价的主要力量，例如，医生的不道德处方行为——甚至在有低价替代药的情况下医生也要选择使用药价虚高的药品;制药企业的不道德定价策略行为——贿赂价格管理机构的官员或者向他们提交虚假的生产成本信息;以及医院纵容医生不道德处方和医院本身的不道德的药品采购行为——采购药品时尽可能的购进高价药而不是那些低价替代药品等。毫无疑问，在这样一个市场，通过自由市场来决定药价的政策是不可行的。

(2)日本和韩国的不同管理经验表明，医药合业既不是药价管制失灵的充分条件，也不是药价管理成功的必要条件。除了政府官员的腐败行为以外，导致现行药价治理模式失灵的直接原因是，它既不能为医生提供使用廉价药的激励，也不能有效抑制利益相关者规避政府管制。

(3)改革现行的管理手段，采用参考定价固定补偿方法。这种新的治理模式可以通过合并参考定价与日本的管理模式的方式建立起来，这无疑是走出当前药价治理困境一个更为现实的选择。

［1］陈文玲.药品价格居高不下原因何在:对药品价格问题的调查研究与思考(上、中、下)［J］.价格理论与实践，2005，(1，2，3):15-17，28-29，19-21.

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