早期肠内应用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人临床效果的研究

李慎美， 郝春艳

(1.辽宁医学院，辽宁锦州121001;2.辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121001)

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的临床急腹症，其病情变化凶险，并发症多，在短时间内可以导致人体多个重要脏器的损伤。虽然近年来重症急性胰腺炎的救治成功率有所提高，但其病死率仍高达10%～30%，其中绝大部分的死亡原因与重症急性胰腺炎患者肠道屏障功能受损继发感染密切相关，因此，防治肠道屏障功能衰竭是重症急性胰腺炎治疗的中心环节，其中营养支持对重症急性胰腺炎的转归具有非常重要的意义。谷氨酰胺 (Glutamine，Gln)是体内含量最丰富的游离氨基酸，作为小肠黏膜上皮细胞及所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，被称为机体应激状态下的“条件必需氨基酸”。多项临床研究证实血液中谷氨酰胺浓度降低与危重症病人感染率和病死率的增加密切相关。本研究在不同时机对重症急性胰腺炎患者进行谷氨酰胺肠内营养干预，观察病人的临床治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 对象的选取 选取2010年9月—2012年4月期间入住辽宁医学院第一医院ICU科室的60例重症急性胰腺炎患者作为研究对象。入选标准:凡是符合2002年曼谷世界胃肠大会胰腺炎工作组提出的重症急性胰腺炎诊断标准，即具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列条件之一［1］:①局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，②多器官功能衰竭，③年龄在35岁～65岁，④Ranson评分≥3分，⑤急性生理与既往健康评估Ⅱ (APACHEⅡ)评分≥8分，⑥CT检查为D或E级。排除标准:(1)继发性胰腺炎;(2)入院时即伴有多器官功能障碍;(3)HIV阳性;(4)长期使用激素;(5)正在接受放化疗的患者;(6)接受器官移植后的患者;(7)妊娠的患者。60例入选患者中，男性33例，女性25例;年龄跨度为35～64岁，平均 (48.69±8.186)岁;其中胆源性胰腺炎30例，有暴饮暴食史14例，饮酒史11例，无明显诱因者5例。

1.1.2 研究对象分组及一般情况的统计学分析对60例入选患者，进行简单随机抽样 (抽签法)分组。标记60个标签，“第1组”20个，“第2组”20个，“第3组”20个，然后混合均匀，放入瓶内，让60例患者进行抽签以确定分组。其中第1组中有1例因病情恶化在入科后的第4天死亡，故第1组实际实验数为19例。对3组患者进行性别、年龄、病情分级 (APACHEⅡ评分)等方面的比较，经统计分析，差异均无统计学意义 (P＞0.05)见表1。

表1 3组患者入科时的一般情况的比较(±s)Tab.1 Comparison about the general situation of the three groups when the patients were received into ICU(±s)

表1 3组患者入科时的一般情况的比较(±s)Tab.1 Comparison about the general situation of the three groups when the patients were received into ICU(±s)

组别 性别/例APACHEⅡ评分1 11 9 49.73 ±7.350 28.08 ±4.09142.82 ±39.897.56 ±0.56 1.16 ±0.09 1.15 ±0.17 163.37 ±38.90 12男 女年龄/岁白蛋白/(g·L-1)前白蛋/(mg·L-1)IgG(g·L-1)IgA(g·L-1)IgM(g·L-1)C反应蛋白(mg·dl-1).81 ±2.182 10 10 52.33 ±8.845 26.69 ±4.27145.58 ±48.467.59 ±0.59 1.19 ±0.12 1.16 ±0.13 170.27 ±35.11 12.83 ±1.593 12 8 47.67 ±7.291 28.92 ±4.15151.42 ±43.667.88 ±0.54 1.23 ±0.10 1.17 ±0.15 165.51 ±40.45 11.92 ±1.73 F 0.964 1.057 2.454 1.686 1.155 0.773 0.220 0.506 0.964 P 0.955 0.359 0.082 0.190 0.328 0.470 0.803 0.608 0.392

1.2 方法 病人于入院后24～48 h内，均在相同时机下给予患者3 L/袋配置的全营养混合液进行肠外营养 (parenteral nutrition，PN)，并于肠外营养液中加入静脉用N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺 (规格为50 mL，10 mg重庆莱美药业生产)。在患者病情稳定且肠道条件允许的情况下，留置鼻肠管(鼻肠管比鼻胃管更安全［2］，更实用，而且临床上也最常用)进行肠内营养。肠内营养液的选择［2］:入院后24～48 h，若患者能够耐受且无不良反应(休克、消化道出血、肠梗阻、肠瘘、严重肠麻痹等)，应用能全力 (Nutrison Fibre荷兰纽迪西亚产品)1000～1500 mL/d。每天24 h均匀滴人，逐日加量，并减少全肠外静脉营养 (total parental nutrition，TPN)的能量供应，直至满足能量70～85 kJ/(kg·d)，氮量为0.25 g/(kg·d)。对肠道不能完全接受营养的患者，用肠外营养补充。总热量根据Harris-Bneedict公式计算，约为1500～2000 kCal/d(1 kCal≈4186 J)。采用德国费森尤斯卡比公司生产的鼻肠管恒温营养泵控制速度，采用间歇式输注法，开始以25～40 mL/h体积流量，适应后逐渐增加到60～80 mL/h。

第1组在肠内营养的第1天开始，向肠内营养液中加入复方谷氨酰胺肠溶胶囊120 mg/d(地奥集团成都药业生产，120 mg/粒);依次每天增加20 mg直到第3天达全量为160 mg/d，最终维持量为160 mg/d，维持此剂量至第7天后停用。第2组、第3组分别于肠内营养的第3天、第7天开始应用谷氨酰胺，其他方法同第1组，各组均应用谷氨酰胺7 d。

1.3 观察指标 3组均在肠内营养开始应用谷氨酰胺7 d末后，观察以下各项指标的变化。①营养指标:观察血清白蛋白 (AS)、前白蛋白 (PA)(由美国贝克曼-库尔特公司生产的Bechman-Coulter五分类血球仪);②免疫指标:IgG、IgA、IgM;③胰腺损伤及恢复指标:C-反应蛋白 (CRP)、APECHE-Ⅱ评分 (由Kanaus等人修订，主要运用于评估重症患者在24 h内的器官损伤程度，运用APACHEII评分系统软件进行对每个病人评分)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计算各组的各项观察指标的均数和标准差并进行完全随机设计的单因素方差分析，检验水准为 a=0.05，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

3组患者进行肠内营养谷氨酰胺干预7 d后的各项观察指标的统计情况，见表2。

表2 3组患者的各项测量指标的比较(±s)Tab.2 Tests about each indicator of the three groups(±s)

表2 3组患者的各项测量指标的比较(±s)Tab.2 Tests about each indicator of the three groups(±s)

组别 白蛋白(g·L-1)评分1 48.08 ±4.09 300.82 ±38.65 15.10 ±0.34 2.43 ±0前白蛋白(mg·L-1)IgG(g·L-1)IgA(g·L-1)IgM(g·L-1)C反应蛋白(mg·dL-1)APACHEⅡ10 1.40 ±0.14 134.99 ±21.52 9.92 ±1.73.14 2.02 ±0.19 16.68 ±19.08 5.00 ±1.842 36.69 ±4.67 292.50 ±42.97 11.64 ±0.63 1.88 ±0.24 1.59 ±0.13 33.59 ±21.98 8.83 ±1.593 28.92 ±4.25 225.67 ±45.11 9.96 ±0.51 1.43 ±0.

采用单因素方差分析和SNK检验［3］对3组患者谷氨酰胺干预7 d后检测的各指标进行组间比较，结果见表3。

表3 3组患者应用谷氨酰胺7 d后各指标方差分析结果变化的比较 (组间)Tab.3 The index variance analysis changes in the three groups of the patients after using Gln for seven days

从上述结果中可以看出，进行完7 d的肠内营养谷氨酰胺干预后，各项观察指标组间进行3组之间的两两比较，均有有统计学意义 (P＜0.05)，且营养指标血清白蛋白、前白蛋白的情况为第1组＞第2组＞第3组，免疫指标IgG、IgA、IgM的情况均为第1组＞第2组＞第3组，胰腺损伤及恢复指标:C-反应蛋白第 1组 ＜第2组 ＜第 3组，APECHE-Ⅱ评分数值第1组＜第2组＜第3组。由此得出，在重症急性胰腺炎治疗期间，尽早的于肠内营养中应用谷氨酰胺，可以明显的提高患者的血清白蛋白、前白蛋白、IgG、IgA、IgM，并且减轻炎症反应，降低C-反应蛋白，促进疾病的恢复，从APECHE-Ⅱ评分情况中可以得到印证。

3 讨论

重症急性胰腺炎 (SAP)是常见的消化系统疾病，近几年发病呈上升趋势，病死率高达30%［2］。死亡的主要原因是多脏器功能衰竭 (multiple organ failure，MOF)和感染等严重并发症［3］。由于重症急性胰腺炎患者禁食时间长，而长期的肠外营养可致肠道特殊营养物质谷氨酰胺缺乏，肠道失去食物机械刺激。肠黏膜萎缩，肠道相关淋巴网状内皮组织受抑，黏膜浆细胞计数及分泌性免疫球蛋白分泌减少，肠道菌群微生态失衡，肠屏障功能受损。胰腺坏死后胰酶向腹腔渗出，刺激胃肠壁，使胃肠壁水肿，蠕动减弱而致肠胀气，可进一步导致肠道屏障功能衰竭，容易导致细菌的繁殖和移位。而肠道的屏障功能衰竭在重症急性胰腺炎继发感染和多器官功能衰竭的形成和发展中起着重要作用。因此，重症急性胰腺炎病人常伴有严重的代谢紊乱和营养不良［4］，而营养状况与机体的抵抗能力和疾病康复的速度和程度有直接关系，因此合理的营养支持治疗已成为目前治疗重症急性胰腺炎病人的重要组成部分和必要手段。多项临床研究显示重症急性胰腺炎患者空肠肠内营养 (enteral nutrion，EN)时，胰蛋白酶和脂肪酶明显降低，说明空肠肠内营养对病变胰腺的刺激作用很弱。目前很多专家认为，经空肠肠内营养可通过负反馈机制抑制胰腺的外分泌功能。因此，经空肠尤其是远端空肠的肠内营养，对胰腺刺激作用小，能保证胰腺休息，有利于重症急性胰腺炎患者的治疗［5］。营养支持方式主要有肠内营养和肠外营养两种基本营养方式，许多随机对照试验研究和mata分析均表明［2-4，6-11］，肠内营养可以直接供给肠黏膜营养底物，改善肠黏膜的血液循环，保持肠内正常菌群从而保持了肠黏膜屏障，促进肠蠕动功能的恢复，维持肠黏膜的完整性，减少肠道菌群移位，因而有的研究者强调早期肠内营养能够改善肠黏膜屏障功能［12］。

肠内营养中谷氨酰胺起了重要的作用［10，13］，谷氨酰胺能够改变机体在创伤、感染等应激状态下的代谢反应和氮平衡，促进创口愈合;可通过多种途径减轻或阻断急性炎症反应综合征 (systermic inflammatory response syndrome，SIRS)的发展;还能增强肠道屏障功能和免疫功能，降低感染率、从而改善预后等。但是对于谷氨酰胺的应用时机目前没有明确的定论。大多数临床医生都认为谷氨酰胺可以等同于肠内应用的方法，其实是没有科学依据的。根据重症急性胰腺炎病人的病情变化快的特点，早期应用谷氨酰胺势必会给病人带来比较好的效果。因此，随着谷氨酰胺的大量上市，清楚谷氨酰胺肠内营养的时机是十分必要的。本研究证实，重症急性胰腺炎患者在肠内营养的早期应用谷氨酰胺后，可以促进营养指标血清白蛋白、前白蛋白以及免疫指标IgG、IgA、IgM的升高，使炎症反应减轻，降低C-反应蛋白量，使患者的病情能尽早的得到控制，提高了临床疗效。

综上所述，重症急性胰腺炎早期肠内营养联合营养支持方式疗效要优于晚期应用的疗效，能有效维护肠黏膜屏障功能，增强机体免疫力，改善患者营养状况，对重症急性胰腺炎的治疗起到至关重要的作用。

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