原发性十二指肠肿瘤37例临床分析

汪佩文，姜海琼，吴坚炯

上海交通大学附属第一人民医院消化科，上海200080

原发性十二指肠肿瘤37例临床分析

汪佩文，姜海琼，吴坚炯

上海交通大学附属第一人民医院消化科，上海200080

目的 探讨原发性十二指肠肿瘤(PDT)的临床表现、病理特征和诊断方法，总结经验，以减少误诊。方法 回顾分析我院2005年1月－2010年12月收治的37例PDT的临床资料。结果 本组病例常见症状表现为上腹痛、黄疸、发热、呕吐、消化道出血、纳差、消瘦等。肿瘤好发部位以十二指肠降部尤其是乳头周围居多，占62.1%，病理以腺癌为主，占64.9%。各种检查方法确诊率分别是胃镜44.0%、GI 40.0%、CT 56.3%、MRI+MRCP 41.7%、B 超16.0%、ERCP 66.7%、超声内镜100%。29 例行手术联合化疗，5例化疗加ERCP支架术，2例动脉血管造影下止血、化疗。结论 PDT以恶性肿瘤为主，早期症状隐匿，误诊率高，诊断首选内镜检查，联合GI、CT等检查可提高检出率，超声内镜对黏膜下肿瘤诊断价值高，胰、十二指肠切除是主要治疗手段。

原发性十二指肠肿瘤;临床表现;病理特征;诊断

1 材料与方法

1.1 材料 入组PDT患者37例，其中35例经组织病理学确诊，男22例，女15例，男女之比1.47∶1，年龄41～85岁，平均(66.3±12.7)岁，其中 ＞50岁 33例，占 89.2%。

1.2 方法 收集2005年1月－2010年12月我院住院的37例PDT患者的临床资料，观察患者的临床表现、内镜特点、病理特征，诊治方法和治疗，并比较各种检查方法的优缺点，分析误诊原因。

2 结果

2.1 临床表现 就诊时主要症状表现为上腹痛伴或不伴黄疸、发热8例;饥饿痛5例;消化道出血11例;上腹饱胀、呕吐5例;纳差、消瘦6例;无症状2例。体格检查可表现为上腹压痛、黄疸、贫血貌、腹部肿块。

2.2 辅助检查 本组中行B超检查25例，提示胆、胰管扩张11例，胆总管占位3例，胰头占位1例;CT检查32例，提示乳头、降部占位18例，胆总管占位3例，壶腹、胰头占位6例;MRI+MRCP 12例，提示乳头、降部占位3例，胆管、壶腹占位5例;胃镜检查25例，提示乳头、降部肿瘤9例，球部占位5例，炎症、巨大溃疡10例，残胃炎1例;ERCP 15例，发现乳头、降部占位10例，胆总管、壶腹占位3例，炎症2例;上消化道钡餐造影(GI)5例，显示十二指肠占位2例，正常2例，球部变形1例;超声胃镜3例，发现球部黏膜下占位，提示间质瘤2例，类癌1例。各种辅助检查确诊率见表1。

表1 各种检查检出率和确诊率(%)Tab 1 Various kinds of checking rate and conformed rate(%)

2.3 诊断和误诊情况 所有病例明确诊断的时间15 d～2年，确诊中位时间86 d。手术29例中有10例误诊为溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆管炎、胆管癌、壶腹癌等，误诊率达34.5%(10/29)，疑似病例 7例，占24.1%(7/29)。

2.4 病变部位 肿瘤位于十二指肠球部7例(18.9%);降部和乳头部23例(62.1%);其中位于乳头周围14例(37.8%);水平部4例(10.8%);球部降部交界处3例(8.1%，见表2)。

表2 PDT的病变部位Tab 2 The pathological position of PDT

2.5 病变类型 肿瘤呈溃疡型13例;浸润型7例;肿块型12例;黏膜下肿瘤5例。

2.6 病理特征 腺癌21例，其中高分化4例，中分化10例，低分化3例，未分类4例，腺瘤伴癌变(腺癌)3例，占64.9%(24/37);腺鳞癌1例;间质瘤2例;类癌2例;神经内分泌癌2例;非霍杰金氏淋巴瘤1例;绒毛膜管状腺瘤1例;异位胰腺1例;黏膜下肿瘤伴转移2例;球部炎症1例。经病理证实的恶性肿瘤32例(包括腺瘤癌变)占86.5%(32/37)。

2.7 肿瘤大小和浸润深度 本组肿瘤最大达8 cm，最小1 cm，平均5.5 cm，侵犯全层14例，肌层7例，黏膜下层6例，浆膜层2例。11例有转移，转移部位主要是肝脏、腹腔、淋巴结。

2.8 治疗情况 本组行手术治疗29例，其中胰、十二指肠切除术18例，根治性手术15例，根治率51.7%(15/29);十二指肠肿瘤局部切除3例，占10.3%(3/29);胃大部分切除术4例，占13.8%(4/29);姑息性手术4例，占13.8%(4/29);术后给予化疗和中药治疗;非手术治疗7例，其中化疗加ERCP支架置入术5例，另2例行动脉血管造影治疗(包括止血、化疗)，1例入院后3天因严重并发症死亡。

3 讨论

PDT临床少见，发病率低，仅占整个消化道肿瘤的0.3%［1］，尽管十二指肠占小肠总长度不到10%，但有40%的小肠肿瘤位于十二指肠，且以恶性肿瘤为主［1］，发病年龄40 ～59 岁，中位年龄为 50 岁［2］，本组报道恶性肿瘤占86.5%(32/37)，肿瘤发病年龄66.3岁，与文献报道相似，但年龄偏大。

PDT可发生于十二指肠各段，文献报道第一段18.23%，第二段50% ～65%，第三段 15% ～20%［3］。本组肿瘤主要发生在第二段即降部、乳头周围(约占62.1%)，与文献报道相符，其发生机制可能与胆汁进入肠道产生降解产物胆蒽等易致癌有关［4］。

PDT的病理特点主要以腺癌居多，约占73%［1］，其次可有类癌、淋巴瘤、间质瘤等，本组报道腺癌包括腺瘤癌变占64.9%(24/37)，较文献报道低，可能与病例数少有关。

PDT的临床表现多样，缺乏特异性，尤其是早期，如十二指肠间质瘤、淋巴瘤、类癌等表现不明显，易与溃疡、胃炎、胆、胰肿瘤等相混淆而延误诊断。本组有2例是体检发现的。消化道出血常误诊为溃疡;黄疸易误诊为胆结石或胆管肿瘤;上消化道梗阻易误诊为幽门梗阻和十二指肠雍滞症，误诊率达26.2%，确诊平均2 个月［5］，本组误诊率达 34.5%，确诊 86 d，这与临床医师对本病的认识不足有关，因此早期诊断比较困难，据报道早期诊断率只有17.9%［6］。

因此，作为临床医师应该吸取以下几个教训:(1)临床上出现不明原因胃镜阴性的上消化道出血或胃镜提示球部巨大溃疡按常规治疗效果不佳者，对无溃疡的胃、十二指肠梗阻或十二指肠雍滞症，应做进一步检查，以提高对非特异性胃肠症状的警惕，以防误诊。(2)已排除肝、胆、胰疾病引起的阻塞性黄疸尤其是合并胆囊炎、胆总管结石的患者，因Charcot三联症表现明显，更易掩盖病情而忽略肿瘤的存在，对这类患者应考虑PDT可能，应给予进一步检查，联合多项检查可提高诊断正确率。

PDT主要检查方法是内窥镜，包括胃镜、超声胃镜、ERCP，正确率达 79.1%［7］。因此，内窥镜检查已成为诊断PDT的首选方法。本组胃镜确诊率44.0%、ERCP 66.7%、超声内镜100%，较文献报道低，可能与临床医师检查水平存在差异有关。其次是上消化道钡餐造影、CT、MRI+MRCP，各项检查各有其优缺点。胃镜检查的优点是可以直接观察肿瘤部位、形态和范围且能取活检行病理学检查，对本病的定位及诊断具有重要价值，但是对十二指肠第3、4段的观察不满意，在有肠腔狭窄时不能抵达，对黏膜下肿瘤不能定性，且受操作者经验、病变形态的影响而造成误诊、漏诊［8］。超声内镜:可进一步观察黏膜下肿瘤的起源，并提高其分辨率，初步判断肿瘤性质，在诊断十二指肠黏膜下肿瘤时具有重要价值。本组有3例黏膜下肿瘤行此项检查，符合率100%。ERCP可观察乳头区病变并取活检，显示胆、胰管病变，文献报道正确率 80.8%［5］，本组确诊率66.7%。CT、MRI+MRCP能提高肿瘤分期，明确肿瘤的浸润范围和浸润程度及其与邻近器官的关系，并确定有无转移，在诊断PDT中有一定价值。文献报道 MR 是16.9%［8］，CT 是 46.7%［9］。本组两种检查确诊率分别是56.3%和41.7%。B超:诊断率不高，但对胰、胆管扩张等间接征像发现率高，可为进一步检查作出提示，是价廉、无创、方便的检查方法，但检出率不高，只有10.3%［8］，本组符合率仅为 16.0%。GI可发现十二指肠黏膜紊乱、充盈缺损、十二指肠梗阻压迫、肠腔狭窄，并显示内镜不易达到的水平部、升部的病变，与内镜结合可提高确诊率，文献报道阳性率达75%［5］。本组因病例数少只有40%不作评价。

切除术是PDT治疗的首选方法［8］，其中胰、十二指肠切除是目前认为最有效的根治手术，文献报道其根治率达50% ～60%［10-11］，本组为51.7%，两者相符;其次是胃大部切除术，适用于球部肿瘤;纯肿物切除适用于早期较小肿块或疑似病变;姑息手术包括空肠吻合、胆肠吻合术，适用于晚期肿瘤伴胆管、十二指肠梗阻患者;对无手术条件者可行ERCP支架置入术，主要以改善患者临床症状为主。术后可给予化疗、中药、生物等综合治疗。总之，PDT早期诊断不易，联合检查可提高确诊率，临床医师和操作者均要提高对该疾病的认识，以减少误诊和漏诊。

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Clinical analysis of 37 cases of primary duodenal tumor

WANG Peiwen，JIANG Haiqiong，WU Jianjiong
Department of Gastroenterology，Shanghai First People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong Univiersity，Shanghai 200080，China

Objective To discuss the clinical，pathologic characteristics and diagnostic method of primary duodenal tumor(PDT)，and to summarize the experiences and decrease diagnostic errors.Methods 37 cases of PDT patients from Jun.2005 to Dec.2010 at Shanghai First People’s Hospital were enrolled.Results The common symptoms of these cases were upper abdominal pain，jaundice，fever，vomiting，alimentary tract hemorrhage，eating decrease and emaciated etc.The predilection site of PDT was always at descendant duodenum，especially ambient of duodenal papilla，the percentage was 62.1%.Most of the pathology of PDT was adenocarcinoma，the percentage was 64.9%.The final diagnosis rates of different methods were gastroscope 44%，GI 40%，CT 56.3%，MRI+MRCP 41.7%，type-B ultrasonic 16.0%，ERCP 66.7%，ultrasonic endoscope 100%.29 cases had operation combination chemotherapy，5 cases chemotherapy combination ERCP stenting，2 cases hemostasis and chemotherapy by angiography.Conclusion The majority of PDT are malignant，the symptoms of PDT are delitescence in early time.The rate of misdiagnosis is high.The diagnosis prefers endoscopy，including gastroscope，ERCP etc.It can improve detection rates when we combine with GI and CT scan.The diagnostic value of submucous tumor is high by ultrasonic endoscope.The main treatment of PDT is pancreaticoduodenectomy.

Primary duodenal tumor;Cinical manifestation;Pathologic characteristics;Diagnosis

原发性十二指肠肿瘤(primary duodenal tumor，PDT)是指位于十二指肠各段的良、恶性肿瘤，临床少见，发病率低，以恶性肿瘤为主，起病隐匿，由于其解剖学和生物学特点，症状缺乏特异性，早期诊断困难，极易误诊和漏诊。本研究通过回顾分析我院近5年来收治的37例PDT患者的临床资料，总结经验，旨在提高临床医师的诊治水平。

R735.3+1

A

1006－5709(2012)07－0626－03

2011-12-18

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.07.012

汪佩文，E-mail:tjw1135@126.com